腦卒中與營養不良的臨床分析

張元元 秦玉瀚 任秀芝

營養不良是腦卒中后的常見并發癥，且有可能加重腦卒中的病情，延長缺損神經功能的恢復時間，直接影響患者的生存質量，甚至增加腦卒中的病死率。其中腦卒中引起的意識障礙和急性假性球麻痹以及由此導致的吞咽困難、進食障礙可引起機體脫水、電解質紊亂、缺氧、維生素與礦物質缺乏，長時間引起蛋白質能量代謝障礙造成營養不良，但是目前尚未引起重視。因此，我們對卒中患者的營養不良情況進行觀察，為卒中后營養支持尋找依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2009年9月至2010年12月我院神經內科連續住院的腦卒中患者210例，男135例，女75例，腦梗死167例，腦出血43例，年齡50～92歲，平均63歲。所有病例都符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準，并經顱腦CT或MRI證實。排除標準：智能發育障礙;卒中后患有影響營養狀況的腫瘤、胃腸道疾病、嚴重的肝腎功能障礙、嚴重的內分泌和代謝疾病、外傷、手術等;3、不能配合完成所需檢測指標的。依據患者入院前是否有卒中病史分為2組，首次卒中組患者95例，非首次組中組115例。

1.2 方法

1.2.1 營養評定指標 分別于入院時及入院2周后進行測量，測量的營養指標包括：①肱三頭肌皮褶厚度(TSF)：在同一水平囑患者上臂自然下垂，松弛狀態下測量三頭肌部位的皮膚和皮下組織，測量三次取平均值。②上臂肌肉周徑(AMC)：AMC=臂周徑(cm)-TSF(mm)0.314，臂周徑的測量：肘關節固定在九十度取肩峰到尺骨鷹嘴的連線中點水平將卷尺圍繞上臂一圈，測量三次取平均值。③血清白蛋白(ALB)。

1.2.2 營養不良判定標準 患者入院后存在吞咽困難、飲水嗆咳、意識障礙及消化道出血等胃腸道癥狀，影響正常進食，同時上述指標中任意兩項低于正常水平，可認為患者存在營養不良。TSF低于正常人群標準90%，AMC低于正常人群標準90%，PA ＜200 g/l，ALB ＜35 g。

2 結果

2.1 患者入院時及2周后各項營養指標的比較 表1

2.2 入院2周后營養不良發生人數及發生率 表2

表1 患者入院時及入院2周后各項營養指標的比較

表2 2周后營養不良發生率

2.3 入院2周后各組均出現營養不良患者，營養不良發生率為36%。其中，首次卒中組22例，發生率為23%;非首次卒中組54例，發生率為47%，兩組營養不良發生率存在差異，差異具有統計學意義，即非首次卒中組營養不良發生率高于首次卒中組。

3 討論

腦卒中患者營養不良的發生率較高，我們的結果顯示既往有卒中史的患者營養不良的發生率明顯增高。分析相關因素有：高齡、吞咽困難、發病部位、卒中后抑郁以及神經功能缺損引起的運動減少。如患者肢體或面部癱瘓、感覺異常、視力視野受損以及共濟失調等將不同程度地影響患者的正常進食，此外，腦卒中后機體處于負氮平衡的應激狀態，若同時合并感染，消耗進一步加強，營養狀況進一步惡化。而且急性期卒中患者吞咽障礙發生率可達37%～78%。吞咽障礙導致的誤吸和攝入減少，是卒中后發生營養不良的主要原因，而且是肺部感染最主要的原因［1］。

機體發生營養障礙的機制有3個方面的原因［2］：機體攝入不足、胃腸道消化吸收不良和機體需要量增加。神經系統功能的穩定和健全在保持機體能量代謝和物質代謝中起到至關重要的作用，直接影響到機體的營養狀況。腦卒中后尤其是非首次卒中下丘腦、垂體、腦干及腦皮質的功能均受到影響，直接影響到食欲、消化吸收、體溫調節、激素分泌、能量代謝以及水電解質酸堿的平衡，導致食欲減退、消化吸收減慢、代謝增加，引起營養成分攝入減少，消耗增加，從而引起營養不良的發生。正常的胃腸道存在由胃腸道黏膜、粘蛋白、固有菌群、胃腸道動力和胃酸等構成的胃腸黏膜屏障，具有防御胃腸道細菌移位和毒素擴散的作用。神經系統的損傷引起的下丘腦功能障礙影響胃腸道血液動力學，使胃腸道的缺血和麻痹;另一方面，重癥腦卒中患者因意識障礙而禁食，胃腸道因缺乏食物的有效刺激而導致胃腸道血液動力學和胃腸道動力學受到影響。這樣，胃腸道的消化吸收作用減弱甚至消失，機體因缺乏營養物質而發生營養不良。同時，因胃腸動力學的減弱，導致胃腸內壓力增高，再加上因局部缺血、營養不良導致的胃腸道黏膜結構的損壞，大量胃腸道內的細菌和毒素進入血液，造成全身感染和中毒癥狀，加重機體的消耗，促進營養不良的發生或加重。

調查結果顯示，腦卒中患者營養不良發生率高達36%，且住院患者在未給予任何干預的條件下各項營養指標均有明顯下降，兩組之間也存在明顯差異。因此，我們應高度重視腦卒中患者的營養狀況，尤其是既往有腦卒中病史的患者。腦卒中后對于顱內高壓、頻繁嘔吐、嚴重應激性潰瘍的患者，同時給予腸內和腸外營養，并及時調整營養素的熱量、鼻飼間隔時間等;確保營養支持。

［1］孫長俠.208例腦卒中后營養不良發生率與影響因素分析.哈爾濱醫藥，2007，27(2)：13-14．

［2］劉昌勤，解翠紅，孫圣剛.腦卒中與卒中后抑郁的關系研究.卒中與神經疾病，2001，8：150-153．