腦卒中與營(yíng)養(yǎng)不良的臨床分析

張?jiān)?秦玉瀚 任秀芝

營(yíng)養(yǎng)不良是腦卒中后的常見(jiàn)并發(fā)癥，且有可能加重腦卒中的病情，延長(zhǎng)缺損神經(jīng)功能的恢復(fù)時(shí)間，直接影響患者的生存質(zhì)量，甚至增加腦卒中的病死率。其中腦卒中引起的意識(shí)障礙和急性假性球麻痹以及由此導(dǎo)致的吞咽困難、進(jìn)食障礙可引起機(jī)體脫水、電解質(zhì)紊亂、缺氧、維生素與礦物質(zhì)缺乏，長(zhǎng)時(shí)間引起蛋白質(zhì)能量代謝障礙造成營(yíng)養(yǎng)不良，但是目前尚未引起重視。因此，我們對(duì)卒中患者的營(yíng)養(yǎng)不良情況進(jìn)行觀察，為卒中后營(yíng)養(yǎng)支持尋找依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2009年9月至2010年12月我院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)住院的腦卒中患者210例，男135例，女75例，腦梗死167例，腦出血43例，年齡50～92歲，平均63歲。所有病例都符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：智能發(fā)育障礙;卒中后患有影響營(yíng)養(yǎng)狀況的腫瘤、胃腸道疾病、嚴(yán)重的肝腎功能障礙、嚴(yán)重的內(nèi)分泌和代謝疾病、外傷、手術(shù)等;3、不能配合完成所需檢測(cè)指標(biāo)的。依據(jù)患者入院前是否有卒中病史分為2組，首次卒中組患者95例，非首次組中組115例。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指標(biāo) 分別于入院時(shí)及入院2周后進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括：①肱三頭肌皮褶厚度(TSF)：在同一水平囑患者上臂自然下垂，松弛狀態(tài)下測(cè)量三頭肌部位的皮膚和皮下組織，測(cè)量三次取平均值。②上臂肌肉周徑(AMC)：AMC=臂周徑(cm)-TSF(mm)0.314，臂周徑的測(cè)量：肘關(guān)節(jié)固定在九十度取肩峰到尺骨鷹嘴的連線中點(diǎn)水平將卷尺圍繞上臂一圈，測(cè)量三次取平均值。③血清白蛋白(ALB)。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)不良判定標(biāo)準(zhǔn) 患者入院后存在吞咽困難、飲水嗆咳、意識(shí)障礙及消化道出血等胃腸道癥狀，影響正常進(jìn)食，同時(shí)上述指標(biāo)中任意兩項(xiàng)低于正常水平，可認(rèn)為患者存在營(yíng)養(yǎng)不良。TSF低于正常人群標(biāo)準(zhǔn)90%，AMC低于正常人群標(biāo)準(zhǔn)90%，PA ＜200 g/l，ALB ＜35 g。

2 結(jié)果

2.1 患者入院時(shí)及2周后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較 表1

2.2 入院2周后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生人數(shù)及發(fā)生率 表2

表1 患者入院時(shí)及入院2周后各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較

表2 2周后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率

2.3 入院2周后各組均出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良患者，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為36%。其中，首次卒中組22例，發(fā)生率為23%;非首次卒中組54例，發(fā)生率為47%，兩組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率存在差異，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即非首次卒中組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于首次卒中組。

3 討論

腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高，我們的結(jié)果顯示既往有卒中史的患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯增高。分析相關(guān)因素有：高齡、吞咽困難、發(fā)病部位、卒中后抑郁以及神經(jīng)功能缺損引起的運(yùn)動(dòng)減少。如患者肢體或面部癱瘓、感覺(jué)異常、視力視野受損以及共濟(jì)失調(diào)等將不同程度地影響患者的正常進(jìn)食，此外，腦卒中后機(jī)體處于負(fù)氮平衡的應(yīng)激狀態(tài)，若同時(shí)合并感染，消耗進(jìn)一步加強(qiáng)，營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化。而且急性期卒中患者吞咽障礙發(fā)生率可達(dá)37%～78%。吞咽障礙導(dǎo)致的誤吸和攝入減少，是卒中后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因，而且是肺部感染最主要的原因［1］。

機(jī)體發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙的機(jī)制有3個(gè)方面的原因［2］：機(jī)體攝入不足、胃腸道消化吸收不良和機(jī)體需要量增加。神經(jīng)系統(tǒng)功能的穩(wěn)定和健全在保持機(jī)體能量代謝和物質(zhì)代謝中起到至關(guān)重要的作用，直接影響到機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況。腦卒中后尤其是非首次卒中下丘腦、垂體、腦干及腦皮質(zhì)的功能均受到影響，直接影響到食欲、消化吸收、體溫調(diào)節(jié)、激素分泌、能量代謝以及水電解質(zhì)酸堿的平衡，導(dǎo)致食欲減退、消化吸收減慢、代謝增加，引起營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入減少，消耗增加，從而引起營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。正常的胃腸道存在由胃腸道黏膜、粘蛋白、固有菌群、胃腸道動(dòng)力和胃酸等構(gòu)成的胃腸黏膜屏障，具有防御胃腸道細(xì)菌移位和毒素?cái)U(kuò)散的作用。神經(jīng)系統(tǒng)的損傷引起的下丘腦功能障礙影響胃腸道血液動(dòng)力學(xué)，使胃腸道的缺血和麻痹;另一方面，重癥腦卒中患者因意識(shí)障礙而禁食，胃腸道因缺乏食物的有效刺激而導(dǎo)致胃腸道血液動(dòng)力學(xué)和胃腸道動(dòng)力學(xué)受到影響。這樣，胃腸道的消化吸收作用減弱甚至消失，機(jī)體因缺乏營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。同時(shí)，因胃腸動(dòng)力學(xué)的減弱，導(dǎo)致胃腸內(nèi)壓力增高，再加上因局部缺血、營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)的損壞，大量胃腸道內(nèi)的細(xì)菌和毒素進(jìn)入血液，造成全身感染和中毒癥狀，加重機(jī)體的消耗，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生或加重。

調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)36%，且住院患者在未給予任何干預(yù)的條件下各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均有明顯下降，兩組之間也存在明顯差異。因此，我們應(yīng)高度重視腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，尤其是既往有腦卒中病史的患者。腦卒中后對(duì)于顱內(nèi)高壓、頻繁嘔吐、嚴(yán)重應(yīng)激性潰瘍的患者，同時(shí)給予腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)，并及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素的熱量、鼻飼間隔時(shí)間等;確保營(yíng)養(yǎng)支持。

［1］孫長(zhǎng)俠.208例腦卒中后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率與影響因素分析.哈爾濱醫(yī)藥，2007，27(2)：13-14．

［2］劉昌勤，解翠紅，孫圣剛.腦卒中與卒中后抑郁的關(guān)系研究.卒中與神經(jīng)疾病，2001，8：150-153．