腦卒中后患者步行能力訓練的臨床研究

段青松

腦卒中是腦血管意外中的一大類疾病，發病率高，死亡率高，致殘亦高，極大地降低了患者的生活質量。我國每年發生的腦卒中發病率達125～180/10萬，其中10%為45歲以下的中青年患者，隨著診療手段不斷提高，死亡率下降，但卒中后的殘疾率卻增加了約有450萬患者不同程度地喪失了勞動能力和生活自理能力［1］。腦卒中后，步行功能是患者最迫切希望恢復的功能之一，因此，選擇一種行之有效的康復訓練對步行能力的恢復至關重要。我們對此進行了研究，現匯報如下.

1 資料與方法

1.1 入選標準 首次急性發作，癥狀與體征符合頸內動脈系統病變所致的大腦半球梗死;均經CT或MRI確診，診斷符合全國第四屆腦血管病會議診斷標準［2］;意識清醒，病情穩定，神經學體征不再進展。排除其他影響運動、感覺及認知的疾病，如嚴重糖尿病周圍神經并發癥、各種肌病、關節病等。②無嚴重的心、肺、肝、腎功能不全及大面積腦梗死。③惡性進行性高血壓。④四肢癱瘓。⑤有癡呆病史者。⑥認知功能障礙者。

1.2 臨床資料 本組病例來自2008年1月至2010年10月診治的腦卒患者212例，其中男162例，女50例，年齡43～86歲，平均年齡72.9歲。將本組病例分為常規康復組102例，綜合康復組110例，兩組在年齡、性別、原發疾病、疾病程度上無差異，臨床具有可比性。

1.3 方法 常規康復組采用常規康復訓練，綜合康復組采用常規康復訓練聯合運動再學習方案進行。

1.3.1 常規康復訓練 以Bobath技術為主的神經發育療法，包括正確姿位擺放，橋式運動，關節被動活動，誘發分離運動、抑制痙攣及聯帶運動，重心轉移，坐立位及行走的平衡訓練，步行訓練，ADL能力訓練等。1次/d，40 min/次，每周5次，連續6周。

1.3.2 神經發育療法及運動再學習方案 主要訓練內容從易到難，由簡到繁:坐、站位平衡訓練(頭和軀干的運動、夠物、優化技巧);軟組織牽伸、誘發肌肉活動、肌力訓練;下肢功能訓練(站立期:踝背屈、膝關節控制、髖伸展;擺動期:髖屈曲、膝屈伸、踝屈伸);骨盆功能訓練(骨盆前后傾斜、骨盆的旋轉、骨盆的左右傾斜、骨盆側向移動);行走訓練(基本步態行走、復雜性行走、優化技巧)。

1.3.3 評價內容 下肢運動功能評定:采用Fugl-Meyer運動功能評分(FMA)進行評定，包括反射、髖膝踝的協同運動、分離運動等共17項，總積分為34分，積分數越低，障礙越重。ADL能力評分:采用Barthel指數評分，包括進食、穿衣、兩便、轉移等10項內容，總分值為100分;分數越低，障礙越嚴重。步行能力采用功能性步行量表(functional ambulation category scale，FAC)評定。

1.3.4 統計學方法 應用SPSS軟件進行統計學處理。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對兩組病例進行治療前、治療后FMA、ADL、FAC進行評定，統計并進行比較，具體見表1。

表1 兩組治療前后評價內容進行比較(±s)

表1 兩組治療前后評價內容進行比較(±s)

注:兩組病例經統計學分析比較，兩組治療前FMA、ADL、FAC比較，差異無統計學意義(P＞0.05);兩組治療后比較差異有統計學意義(P＜0.01)

綜合康復組常規康復組組別 治療前 治療后 治療前 治療后Barthel指數30.7±5.3 79.5±9.8 31.2±5.4 59.0±4.9 FMA 9.2±1.9 25.6±5.1 9.3±4.2 14.9±5.2 FAC 0.6±0.4 3.9±0.5 0.6±0.4 2.6±0.7

3 討論

卒中后約有450萬患者不同程度地喪失了勞動能力和生活自理能力。發病后康復治療、訓練越早，患者肢體出現隨意運動的時間越早，身體機能恢復的預后越好。有報道［3］認為，從發病的急性期開始，頭3個月的康復訓練的效果最好。早期若不進行合理的康復訓練，就有可能出現嚴重的繼發性功能障礙，甚至發生廢用、誤用綜合征，阻礙神經功能的恢復，失去最佳的康復時機。

步行功能是患者最迫切希望恢復的功能之一［4］，平衡是人體保持體位完成各項日常生活活動，尤其是步行的基本保證。人體在運動時，重心始終處于一種有規律的動態變化之中，若重心轉移困難，運動中身體姿勢的維持必然受到影響，跌倒的可能性增加。腦卒中偏癱后身體擺動加大，使重心偏離支撐面，雙下肢重心對稱性受到破壞，患者負重能力下降。

運動再學習(motor relearning programme MRP)是20世紀80年代初由Carr等提出的一種運動療法［5］，它把中樞神經系統損傷后運動功能的恢復訓練視為一種再學習或再訓練過程。神經發育療法與運動再學習訓練都是大腦功能重組的運動療法。神經發育療法以遵循神經發育順序進行訓練，從易到難，由簡到繁，通過各種方式刺激正常反射，并抑制異常反射。盡管在刺激下能引起機體正常運動，但去除各種強化刺激后［6］，患者的運動模式又回到異常運動模式。運動再學習訓練法認為實現大腦的功能重組需要反復練習功能性的活動，而且練習的內容與功能改善程度密切相關。

通過對兩組病例進行觀察，應用神經發育療法及運動再學習方案聯合常規康復訓練，能夠明顯的改善步行功能，促進疾病康復，降低病殘率，是值得臨床重視和廣泛應用的康復方法。

［1］葉聰.早期干預對大面積腦梗死患者肢體功能康復的作用.現代臨床護理雜志，2004，3(4):16-17.

［2］中華神經科學會.全國第四界腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度平分標準.中華神經科雜志，1996，29(6):381.

［3］趙淑慧，李玉娟.綜合康復訓練對腦卒中偏癱病人生活質量的影響.護理管理雜志，2005，5(11):6-7.

［4］石學敏.康復治療對不同階段腦卒中患者運動功能影響的研究.中國臨床康復，2003，7(7):58.

［5］馬巖瑤，王舒，魯斌，等.運動再學習訓練對腦梗死偏癱患者的日常生活活動和步行能力的影響 .中國針炙，2001，21(2):107.

［6］廖亮華，江興妹，羅偉良.早期康復治療對急性腦梗死患者運動功能恢復的影響.中國康復醫學雜志，2006，21(2):162-163.