腦卒中后患者步行能力訓(xùn)練的臨床研究

段青松

腦卒中是腦血管意外中的一大類疾病，發(fā)病率高，死亡率高，致殘亦高，極大地降低了患者的生活質(zhì)量。我國(guó)每年發(fā)生的腦卒中發(fā)病率達(dá)125～180/10萬(wàn)，其中10%為45歲以下的中青年患者，隨著診療手段不斷提高，死亡率下降，但卒中后的殘疾率卻增加了約有450萬(wàn)患者不同程度地喪失了勞動(dòng)能力和生活自理能力［1］。腦卒中后，步行功能是患者最迫切希望恢復(fù)的功能之一，因此，選擇一種行之有效的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)步行能力的恢復(fù)至關(guān)重要。我們對(duì)此進(jìn)行了研究，現(xiàn)匯報(bào)如下.

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 首次急性發(fā)作，癥狀與體征符合頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)病變所致的大腦半球梗死;均經(jīng)CT或MRI確診，診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］;意識(shí)清醒，病情穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)體征不再進(jìn)展。排除其他影響運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及認(rèn)知的疾病，如嚴(yán)重糖尿病周圍神經(jīng)并發(fā)癥、各種肌病、關(guān)節(jié)病等。②無(wú)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全及大面積腦梗死。③惡性進(jìn)行性高血壓。④四肢癱瘓。⑤有癡呆病史者。⑥認(rèn)知功能障礙者。

1.2 臨床資料 本組病例來(lái)自2008年1月至2010年10月診治的腦卒患者212例，其中男162例，女50例，年齡43～86歲，平均年齡72.9歲。將本組病例分為常規(guī)康復(fù)組102例，綜合康復(fù)組110例，兩組在年齡、性別、原發(fā)疾病、疾病程度上無(wú)差異，臨床具有可比性。

1.3 方法 常規(guī)康復(fù)組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，綜合康復(fù)組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案進(jìn)行。

1.3.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 以Bobath技術(shù)為主的神經(jīng)發(fā)育療法，包括正確姿位擺放，橋式運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)、抑制痙攣及聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，重心轉(zhuǎn)移，坐立位及行走的平衡訓(xùn)練，步行訓(xùn)練，ADL能力訓(xùn)練等。1次/d，40 min/次，每周5次，連續(xù)6周。

1.3.2 神經(jīng)發(fā)育療法及運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案 主要訓(xùn)練內(nèi)容從易到難，由簡(jiǎn)到繁:坐、站位平衡訓(xùn)練(頭和軀干的運(yùn)動(dòng)、夠物、優(yōu)化技巧);軟組織牽伸、誘發(fā)肌肉活動(dòng)、肌力訓(xùn)練;下肢功能訓(xùn)練(站立期:踝背屈、膝關(guān)節(jié)控制、髖伸展;擺動(dòng)期:髖屈曲、膝屈伸、踝屈伸);骨盆功能訓(xùn)練(骨盆前后傾斜、骨盆的旋轉(zhuǎn)、骨盆的左右傾斜、骨盆側(cè)向移動(dòng));行走訓(xùn)練(基本步態(tài)行走、復(fù)雜性行走、優(yōu)化技巧)。

1.3.3 評(píng)價(jià)內(nèi)容 下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定:采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA)進(jìn)行評(píng)定，包括反射、髖膝踝的協(xié)同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)等共17項(xiàng)，總積分為34分，積分?jǐn)?shù)越低，障礙越重。ADL能力評(píng)分:采用Barthel指數(shù)評(píng)分，包括進(jìn)食、穿衣、兩便、轉(zhuǎn)移等10項(xiàng)內(nèi)容，總分值為100分;分?jǐn)?shù)越低，障礙越嚴(yán)重。步行能力采用功能性步行量表(functional ambulation category scale，F(xiàn)AC)評(píng)定。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)兩組病例進(jìn)行治療前、治療后FMA、ADL、FAC進(jìn)行評(píng)定，統(tǒng)計(jì)并進(jìn)行比較，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后評(píng)價(jià)內(nèi)容進(jìn)行比較(±s)

表1 兩組治療前后評(píng)價(jià)內(nèi)容進(jìn)行比較(±s)

注:兩組病例經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，兩組治療前FMA、ADL、FAC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)

綜合康復(fù)組常規(guī)康復(fù)組組別 治療前 治療后 治療前 治療后Barthel指數(shù)30.7±5.3 79.5±9.8 31.2±5.4 59.0±4.9 FMA 9.2±1.9 25.6±5.1 9.3±4.2 14.9±5.2 FAC 0.6±0.4 3.9±0.5 0.6±0.4 2.6±0.7

3 討論

卒中后約有450萬(wàn)患者不同程度地喪失了勞動(dòng)能力和生活自理能力。發(fā)病后康復(fù)治療、訓(xùn)練越早，患者肢體出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)的時(shí)間越早，身體機(jī)能恢復(fù)的預(yù)后越好。有報(bào)道［3］認(rèn)為，從發(fā)病的急性期開(kāi)始，頭3個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練的效果最好。早期若不進(jìn)行合理的康復(fù)訓(xùn)練，就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的繼發(fā)性功能障礙，甚至發(fā)生廢用、誤用綜合征，阻礙神經(jīng)功能的恢復(fù)，失去最佳的康復(fù)時(shí)機(jī)。

步行功能是患者最迫切希望恢復(fù)的功能之一［4］，平衡是人體保持體位完成各項(xiàng)日常生活活動(dòng)，尤其是步行的基本保證。人體在運(yùn)動(dòng)時(shí)，重心始終處于一種有規(guī)律的動(dòng)態(tài)變化之中，若重心轉(zhuǎn)移困難，運(yùn)動(dòng)中身體姿勢(shì)的維持必然受到影響，跌倒的可能性增加。腦卒中偏癱后身體擺動(dòng)加大，使重心偏離支撐面，雙下肢重心對(duì)稱性受到破壞，患者負(fù)重能力下降。

運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)(motor relearning programme MRP)是20世紀(jì)80年代初由Carr等提出的一種運(yùn)動(dòng)療法［5］，它把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)訓(xùn)練視為一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練過(guò)程。神經(jīng)發(fā)育療法與運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練都是大腦功能重組的運(yùn)動(dòng)療法。神經(jīng)發(fā)育療法以遵循神經(jīng)發(fā)育順序進(jìn)行訓(xùn)練，從易到難，由簡(jiǎn)到繁，通過(guò)各種方式刺激正常反射，并抑制異常反射。盡管在刺激下能引起機(jī)體正常運(yùn)動(dòng)，但去除各種強(qiáng)化刺激后［6］，患者的運(yùn)動(dòng)模式又回到異常運(yùn)動(dòng)模式。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練法認(rèn)為實(shí)現(xiàn)大腦的功能重組需要反復(fù)練習(xí)功能性的活動(dòng)，而且練習(xí)的內(nèi)容與功能改善程度密切相關(guān)。

通過(guò)對(duì)兩組病例進(jìn)行觀察，應(yīng)用神經(jīng)發(fā)育療法及運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，能夠明顯的改善步行功能，促進(jìn)疾病康復(fù)，降低病殘率，是值得臨床重視和廣泛應(yīng)用的康復(fù)方法。

［1］葉聰.早期干預(yù)對(duì)大面積腦梗死患者肢體功能康復(fù)的作用.現(xiàn)代臨床護(hù)理雜志，2004，3(4):16-17.

［2］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).全國(guó)第四界腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度平分標(biāo)準(zhǔn).中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):381.

［3］趙淑慧，李玉娟.綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱病人生活質(zhì)量的影響.護(hù)理管理雜志，2005，5(11):6-7.

［4］石學(xué)敏.康復(fù)治療對(duì)不同階段腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能影響的研究.中國(guó)臨床康復(fù)，2003，7(7):58.

［5］馬巖瑤，王舒，魯斌，等.運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)訓(xùn)練對(duì)腦梗死偏癱患者的日常生活活動(dòng)和步行能力的影響 .中國(guó)針炙，2001，21(2):107.

［6］廖亮華，江興妹，羅偉良.早期康復(fù)治療對(duì)急性腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的影響.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21(2):162-163.