頸椎弓根釘棒系統(tǒng)重建并全椎板減壓治療急性頸椎損傷

羅紹偉 杜世新 李學(xué)東

急性頸椎損傷往往因高能量損傷、損傷涉及節(jié)段多而傷情嚴(yán)重，頸椎骨折脫位或者無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷后盡早實(shí)施手術(shù)治療恢復(fù)脊柱的生理結(jié)構(gòu)，減除脊髓壓迫，有利于促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)和降低死亡率。頸椎椎弓根釘棒內(nèi)固定能有效的復(fù)位和提供可靠的三柱固定，并能在固定的同時(shí)行減壓，從而重建脊柱即刻穩(wěn)定性、減輕脊髓壓迫損傷、促進(jìn)脊髓和神經(jīng)功能恢復(fù)。前路長(zhǎng)節(jié)段減壓和融合往往減壓不徹底或植骨塊不融合，而單純后路椎板成形或全椎板切除，常因頸椎后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的喪失而出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)定或因晚期的“鵝頸”畸形而再出現(xiàn)癥狀［1-2］。目前較為常用的后路穩(wěn)定重建方法多為應(yīng)用側(cè)塊鋼板進(jìn)行重建，但仍有螺釘拔出、側(cè)塊碎裂等問(wèn)題而導(dǎo)致新的不穩(wěn)定。頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定治療頸椎損傷，其具有優(yōu)良的生物力學(xué)穩(wěn)定性，臨床應(yīng)用發(fā)展迅速。2005年8月至2011年1月，我們采用全椎板切除、全頸椎弓根釘內(nèi)固定重建治療急性頸椎損傷并多節(jié)段脊髓損傷72例(550枚螺釘)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 72例急性脊髓損傷患者中，男50例，女22例，年齡17～76歲，平均40.3歲;病變部位:C3～5骨折12例、C4～6骨折 33 例、C5～6骨折伴 C7椎板骨折 7 例、C5～7骨折3 例、C4、C6～42骨折 1 例、C6～41骨折 3 例、C5、C6骨折伴 C4～5關(guān)節(jié)突交鎖3例、無(wú)骨折脫位型脊髓損傷10例。脊髓損傷按Frankle分級(jí):A級(jí)6例，B級(jí)10例，C級(jí)22例，D級(jí)32例，E級(jí)2例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 所有患者術(shù)前行頸椎正側(cè)位X線片、頸椎MR、頸椎CT(平掃+三維重建)，測(cè)量頸椎椎弓根長(zhǎng)、寬及高度，以及了解頸椎發(fā)育和變異情況。

1.2.2 完善各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)，明確診斷，予以脫水、激素沖擊等治療，積極治療其他合并傷。

1.3 內(nèi)固定材料 本組病例使用美國(guó)黑石及樞法模公司，國(guó)產(chǎn)威高公司頸后路釘棒系統(tǒng)，材料均為鈦合金，直徑均為3.5 mm，長(zhǎng)度為24～30 mm。

1.4 手術(shù)方法 所有病例均在受傷后1～7 d內(nèi)施行手術(shù)，采用全麻后俯臥位，應(yīng)用Mayfield顱架，頭顱應(yīng)用顱骨固定釘固定好，頸椎保持中立位，雙肩用寬膠布向尾端拉下粘到背部及臀部以便術(shù)中觀察下頸椎側(cè)位椎弓根釘?shù)奈恢谩：笳锌v行切口，切口上端顯露到C2水平以便于術(shù)中定位。顯露到待切除的椎板的上一個(gè)椎板以及雙側(cè)關(guān)節(jié)突，盡量保護(hù)非融合節(jié)段的關(guān)節(jié)囊。暴露雙側(cè)側(cè)塊直至側(cè)塊外側(cè)邊緣顯露清楚。為防止術(shù)中意外損傷脊髓，均先行置釘，故而確定置釘點(diǎn)顯得尤為重要。確定C3～7置釘點(diǎn)，即確定側(cè)塊中心點(diǎn)及上位椎體下關(guān)節(jié)突的下緣，入針點(diǎn)為側(cè)塊中心點(diǎn)偏外側(cè)3 mm及上位椎體下關(guān)節(jié)突的下緣2 mm。確定好置釘點(diǎn)后，采用開(kāi)路尖錐(不采用高速磨鉆)鉆開(kāi)椎弓根入針點(diǎn)處皮質(zhì)(這樣做簡(jiǎn)便安全)。5例使用手動(dòng)鉆頭，其余使用專用椎弓根探子緩緩沿椎弓根方向進(jìn)入椎體。椎弓根方向正確是手術(shù)成功的關(guān)鍵，早一些的病例在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)2例椎動(dòng)脈損傷，術(shù)中出血兇猛，當(dāng)時(shí)擰入椎弓根螺釘，術(shù)后患者無(wú)任何癥狀。此后經(jīng)頸椎CT復(fù)查我們發(fā)現(xiàn)，椎弓根內(nèi)傾的角度往往比術(shù)前C4影像提示的為小，經(jīng)過(guò)調(diào)整后，置釘成功率顯著提高。使用球探證實(shí)孔道(尤其是內(nèi)側(cè))均為骨性后攻絲，最后擰入螺釘。所有螺釘均植入后再用C型臂X光機(jī)側(cè)位和正位透視確保螺釘位于椎弓根內(nèi)使其與上終板平行。做后路相應(yīng)節(jié)段全椎板切除，注意保護(hù)側(cè)塊骨質(zhì)，但減壓必須充分。預(yù)彎鈦棒如正常頸椎前凸，連接于兩側(cè)螺釘上。可通過(guò)旋棒進(jìn)行矯形以部分恢復(fù)頸椎前凸序列，也可采用從頭端向尾端擰緊螺釘固定的方法恢復(fù)頸椎前凸序列。在側(cè)塊及關(guān)節(jié)突周圍采用高速磨鉆去皮質(zhì)，應(yīng)用切除的椎板、棘突碎骨塊行小關(guān)節(jié)間植骨。所有病例術(shù)后均攝頸椎X光片(正側(cè)位)，行C4掃描了解頸椎弓根情況45例、MRI檢查25例。

1.5 術(shù)后處理術(shù)后2～6 d拔除引流管后可以在頸圍領(lǐng)保護(hù)下坐起，1周左右如患者雙下肢肌力恢復(fù)者尚可者則囑行走鍛煉，術(shù)后頸圍領(lǐng)固定3個(gè)月。所有病例均行隨訪，時(shí)間12～45個(gè)月，平均18個(gè)月。

2 結(jié)果

術(shù)后脊髓功能2例由A級(jí)恢復(fù)到B級(jí)，6例由B級(jí)恢復(fù)到E級(jí)，4例由B級(jí)恢復(fù)到D級(jí)，15例由C級(jí)恢復(fù)到E級(jí)，5例由C級(jí)恢復(fù)到D級(jí)，25例由D級(jí)恢復(fù)到E級(jí)。復(fù)查X線、CT，頸椎序列復(fù)位良好，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)或斷釘現(xiàn)象。術(shù)后CT顯示除15枚螺釘發(fā)生偏移外，6例偏移橫突孔，9例偏移椎管內(nèi)，偏移距離經(jīng)測(cè)量均＜3 mm，原因主要為椎弓根探子在矢狀位預(yù)先設(shè)定的角度比實(shí)際情況有偏差。9例椎弓根釘偏移至橫突孔者，隨訪時(shí)間1年均未出現(xiàn)任何癥狀;1例頸5椎弓根螺釘進(jìn)入椎管患者，術(shù)后出現(xiàn)患側(cè)肩外展較術(shù)前減弱，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)恢復(fù)正常，1年隨訪時(shí)未出現(xiàn)臨床不適癥狀。其余釘?shù)榔苹颊呶闯霈F(xiàn)臨床癥狀。本組1例傷口感染，經(jīng)傷口擴(kuò)創(chuàng)，沖洗后治愈，內(nèi)植物能保留，3例腦脊液漏，經(jīng)換藥，對(duì)癥治療后治愈。無(wú)螺釘松動(dòng)、矯形角度丟失。

3 討論

3.1 多節(jié)段脊髓損傷手術(shù)入路選擇 目前治療多節(jié)段脊髓損傷的手術(shù)入路可選擇前入路長(zhǎng)節(jié)段椎體切除、后入路全椎板切除或聯(lián)合前后入路［1、2］。后入路全椎板切除或椎管成形術(shù)由于手術(shù)范圍較大，一般往往需要重建。既往使用的椎板鋼絲或棘突鋼絲等方法由于穩(wěn)定性較差而淘汰。目前較多使用的側(cè)塊鋼板或關(guān)節(jié)突鋼絲的方法可以獲得即刻穩(wěn)定重建，也允許進(jìn)行較大范圍的減壓，但是對(duì)于伴有側(cè)塊骨折或關(guān)節(jié)突骨折的病例，側(cè)塊鋼板或關(guān)節(jié)突鋼絲無(wú)法使用。我們?cè)谠缙趹?yīng)用側(cè)塊鋼板時(shí)，有螺釘拔出、側(cè)塊碎裂等問(wèn)題，無(wú)奈將側(cè)塊螺釘向椎弓根方向重新植入以獲得穩(wěn)定。而若應(yīng)用側(cè)塊鋼板進(jìn)行頸椎矯形，則更加困難。若單純從前路固定，生物力學(xué)方面的研究已經(jīng)證實(shí)，經(jīng)過(guò)后路的椎板切除后希望通過(guò)前路的穩(wěn)定重建往往不如通過(guò)單純后路重建更具有優(yōu)勢(shì)。而從臨床實(shí)際情況看，該類患者往往病情危重，聯(lián)合前后路會(huì)造成更大的創(chuàng)傷，且手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，失血量及其他并發(fā)癥也會(huì)明顯增加。另外，前路手術(shù)往往難以糾正頸椎創(chuàng)傷后的后凸畸形或繼發(fā)于后路椎板切除后的頸椎后凸畸形，而且也有出現(xiàn)后方假關(guān)節(jié)形成及植骨塊脫落并發(fā)癥的報(bào)道［3，4］。有報(bào)道認(rèn)為，使用側(cè)塊螺釘與不使用螺釘?shù)纳飳W(xué)穩(wěn)定性無(wú)顯著性差異，并且使用側(cè)塊螺釘同樣有損傷神經(jīng)根與椎動(dòng)脈的危險(xiǎn)。通過(guò)脊柱生物力學(xué)研究得出結(jié)論認(rèn)為，頸椎弓根螺釘具有較側(cè)塊螺釘強(qiáng)大得多的抗拔出力［5，6］。因此，使用頸椎弓根螺釘才有可能對(duì)頸椎進(jìn)行三柱的、行之有效的矯形。況且，重建頸椎的生理前凸有利于生理載荷的傳導(dǎo)，頸椎軸向的載荷可以通過(guò)后方堅(jiān)強(qiáng)的椎弓根釘系統(tǒng)傳導(dǎo)，因此，大部分既往需行前后路聯(lián)合手術(shù)的患者完全可以通過(guò)后路手術(shù)途徑達(dá)到目的。對(duì)本組病例的隨訪未發(fā)現(xiàn)螺釘退出或松動(dòng)現(xiàn)象。我們認(rèn)為，后路手術(shù)途徑的優(yōu)點(diǎn)是:能充分顯露全頸椎至上胸椎，可在直視下充分進(jìn)行減壓和融合，入路簡(jiǎn)單，手術(shù)侵襲性相對(duì)較小。術(shù)中應(yīng)注意:①椎弓根釘直徑以3.5 mm為宜。②手術(shù)先行椎弓根釘固定，后行減壓，以免損傷脊髓。③使用的椎弓根釘長(zhǎng)度以24～30 mm為宜。④術(shù)中應(yīng)用C型臂X光機(jī)復(fù)檢螺釘位置及頸椎序列的恢復(fù)情況。⑤該術(shù)式適合超過(guò)3個(gè)節(jié)段的頸椎損傷、中后柱為主的損傷或跳躍式損傷，如果病變以單純前方壓迫為主，則以前路手術(shù)途徑為妥。一些學(xué)者主張?jiān)谛泻舐肥中g(shù)時(shí)先減壓后固定，可以通過(guò)減壓區(qū)協(xié)助判斷椎弓根螺釘?shù)闹萌耄覀冋J(rèn)為后路手術(shù)時(shí)先行內(nèi)固定治療，在相對(duì)穩(wěn)定的頸椎上進(jìn)行減壓操作更安全，如先行減壓后暴露脊髓，在行椎弓根螺釘固定時(shí)有器械誤傷脊髓的危險(xiǎn)

3.2 女性患者使用頸椎弓根螺釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，因?yàn)槠渥倒鶅?nèi)徑較男性患者更為細(xì)小。在本組病例中，男性占大部分，因此我們暫時(shí)還不能提供更加充分的證明女性患者使用頸椎弓根螺釘?shù)陌踩浴Ｑ芯堪l(fā)現(xiàn)，頸椎弓根的外側(cè)最為纖薄，內(nèi)側(cè)較為厚實(shí)，孔道偏外側(cè)往往有椎動(dòng)脈損傷［7-9］。在開(kāi)展該項(xiàng)手術(shù)早期，本組患者出現(xiàn)椎動(dòng)脈損傷病例，事后結(jié)合CT復(fù)查。發(fā)現(xiàn)我們?cè)趹?yīng)用椎弓根探子時(shí)在矢狀位預(yù)先設(shè)定的角度往往比實(shí)際情況偏小。在加大矢狀位角度后，采用緩慢推進(jìn)、遇到阻力即略微改變椎弓根探針?lè)较虻霓k法，成功率明顯增加。本組有1例患者，在推進(jìn)椎弓根探針時(shí)遇到阻力，強(qiáng)行推進(jìn)后術(shù)后C4證實(shí)螺釘進(jìn)入椎管內(nèi)，但術(shù)后復(fù)查并未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。

圖1 術(shù)前MRI

圖2 術(shù)后正位X線片

圖3 術(shù)后側(cè)位X線片

圖4 術(shù)后CT片

3.3 頸椎弓根螺釘仍然是風(fēng)險(xiǎn)性較高的技術(shù)，其三柱固定的穩(wěn)定性應(yīng)是其他方法難以代替的，但施術(shù)醫(yī)生必須經(jīng)驗(yàn)豐富。目前已有較多通過(guò)導(dǎo)航引導(dǎo)下施術(shù)的報(bào)道，相信可以使得該項(xiàng)技術(shù)變得更加安全可靠。盡管如此，徒手置釘技術(shù)、選擇合理的手術(shù)適應(yīng)證及恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案仍顯得非常重要，熟悉頸椎解剖和置釘個(gè)體化仍是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前我們充分利用醫(yī)院電腦網(wǎng)絡(luò)上PACS(圖像存儲(chǔ)傳輸)系統(tǒng)，結(jié)合X線片及500排CT片對(duì)頸椎椎弓根的冠狀位、矢狀位、軸位進(jìn)行精確測(cè)量，得出椎弓根的長(zhǎng)度、寬度、高度、向內(nèi)側(cè)傾斜、向頭、尾側(cè)傾斜角度數(shù)據(jù)值以作為置釘參考依據(jù)。提高了術(shù)中擰入螺釘?shù)臏?zhǔn)確性和安全性，減少了脊髓、神經(jīng)根和椎動(dòng)脈損傷。因此，后路椎弓根釘棒內(nèi)固定適用于治療多節(jié)段的頸脊髓損傷及頸椎骨折脫位，有利于頸椎損傷有效復(fù)位和早期康復(fù)，由于實(shí)現(xiàn)了頸椎的三柱固定同時(shí)進(jìn)行充分的頸椎管減壓，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練可獲得滿意的臨床效果。

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