七氟醚麻醉深度對單肺通氣時肺順應性的影響

王維強

單肺通氣(OLV)是胸內手術麻醉普遍采用的通氣方式，它能防止患側肺的分泌物流入對側肺，有效地把患側肺和健側肺隔開，保護健側肺不受污染，并使手術野保持相對清晰，有利于手術操作。在胸科手術的麻醉和維持中有時會發生支氣管痙攣，雖然發生率很低，但及其危險。異丙酚、咪噠唑侖、氯胺酮等靜脈麻醉藥可以舒張氣道平滑肌［1］。維庫溴銨對肺阻力沒有影響［2］。吸入麻醉藥安氟醚、異氟醚、七氟醚均可降低氣道阻力，增加肺順應性［3］，但在單肺通氣時七氟醚不同MAC對順應性的影響無一致的報道。本研究重點觀察在OLV下探討七氟醚不同麻醉深度對順應性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇心肺功能基本正常、ASAⅠ～Ⅱ級、擇期行左開胸非肺部(食管、賁門、縱隔)手術45例，將患者隨機分為3組:0.5 MAC組(Ⅰ組)、1.0 MAC(Ⅱ組)和1.5 MAC(Ⅲ組)，每組15例，Ⅰ組和Ⅱ組各有1名患者在術中發生了低氧血癥被排除該試驗的研究對象。

1.2 麻醉方法 所有患者午夜 禁食禁飲，麻醉誘導前30 min肌內注射阿托品0.5 mg、咪唑安定3 mg，患者入室后建立上肢靜脈通道，行心電圖(ECG)、血壓(BP)和SpO2監測，麻醉誘導靜脈注射芬太尼2 μg/kg、依托米脂0.2 mg/kg和琥珀膽堿(司可林)1.5 mg/kg。氣管插管選擇雙腔支氣管導管，導管型號男性選擇R37號，女性選擇R35號，用聽診法確定導管正確位置后，接麻醉呼吸機行機械通氣，麻醉誘導后常規行動脈穿刺監測直接動脈壓。所有患者氣管插管后雙肺通氣時(TLV)潮氣量(VT)均采用10 ml/kg、呼吸頻率(f)12 bpm，吸呼比1∶2，吸入氧濃度 100%，氧流量為 2 L/min。進行OLV均采用潮氣量為8 ml/kg、呼吸頻率為15 bpm進行通氣，保持每分鐘通氣量不變。麻醉維持采用七氟醚持續吸入，術中輔以維庫溴銨0.05 mg/(kg·h)恒速泵注，瑞芬太尼2 μg/(kg·h)恒速泵注射維持肌松和鎮痛。

1.3 監測 用Drager Primus麻醉呼吸機監測七氟醚吸入、呼出濃度(以呼氣末七氟醚濃度為準)、VT、f、每分鐘通氣量(VE)以及吸入呼出氧濃度、PETCO2、Ppeak、Pplat和順應性;用PM-6000插件式多參數監護儀(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)監測ECG、SPO2、HR和MAP。在MAC值穩定后分別記錄雙肺通氣0、3 min 側身單肺通氣2、3、4、5、15 min 的各參數值。

1.4 統計學方法 所有資料用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量數據用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，組內各時點參數比較均用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者基本情況比較 3組患者的年齡、體重、入室血壓、血氧飽和度及心率均基本相同(表1)，差異無統計學意義。

表1 3組患者的一般資料

2.2 3組患者維術期OLV實驗階段各時點的 MAP、HR、SPO2、Ppeak、Pplat和 PETCO2均無明顯差異(P ＞0.05)。

2.3 三種濃度七氟醚對單肺通氣時順應性的影響 單肺通氣后，3組患者的順應性明顯降低，與單肺通氣前比較差異有統計學意義(P＜0.05)。OLV通氣后各時點Ⅲ組與Ⅰ組Ⅱ組之間均差異有統計學意義(P＜0.05)，Ⅱ組與Ⅰ組之間比較有增加趨勢但差異無統計學意義(P＞0.05)。

表2 3組患者的順應性變化情況間表2

3 討論

胸肺順應性表示在一定壓力下肺容量擴張的難易程度，是衡量肺通氣效率的重要參數。胸廓胸肺順應性主要由肺泡表面張力，肺組織彈性及胸癬順應性決定。動態肺順應性是包含克服氣道阻力的成份，可反映氣道阻力的變化。單肺通氣期間，一側肺容納雙肺的通氣容量，雖然增加呼吸頻率，但由于潮氣量的增加和氣流速率增快使肺組織的彈性、胸廓順應性和氣道阻力發生明顯的變化。

氣管插管后可能會出現支氣管收縮，應選用適當的麻醉藥減輕或避免支氣管收縮。吸入麻醉藥安氟醚、異氟醚、七氟醚和地氟醚都有明顯的支氣管舒張作用。七氟醚是一種較新的吸入麻醉藥，與其他吸入麻醉藥相比，其優點是麻醉誘導迅速、麻醉維持平穩蘇醒快速完全，對心肌缺血和再灌注損傷有一定的保護作用，對腦血管擴張作用弱等，而且近年的研究打破了以往的傳統觀念，如小兒可低流量使用，術后并不增加小兒的躁動和非適應性的行為改變［4］。有文獻報道七氟醚可抑制乙酸膽堿和組胺等引起的支氣管收縮作用［5］，可降低氣道阻力，增加肺順應性。七氟醚對肺順應性是否存在量效關系目前研究尚未得出一致結論。

有研究表明氟烷、七氟醚、異氟醚在相當的MAC(較低或較高)時對鈣的敏感化的抑制程度是氟烷＞七氟醚＞異氟醚，并具有濃度依賴性。氟烷的這種作用可以解釋為何在相同的MAC下氟烷的舒張作用要大于七氟醚和異氟醚［6］。因此推測七氟醚對肺順應性的增強作用隨MAC的增大而增強。本研究觀察到，七氟醚應用于右側單肺通氣期間，呼氣末濃度在較低(MAC＜1.0)時對順應性有所增加但沒有統計學意義;呼氣末濃度在較高(MAC＞1.0)情況下，肺順應性明顯增加。右側肺單肺通氣占全肺通氣的55%，左側占45%，理論上分析右側肺單肺通氣時對氣道壓和順應性的影響應該與左側單肺通氣時有所不同。由于條件受限，本文只分析了七氟醚應用于非肺部手術右側單肺通氣期間順應性的變化，至于七氟醚應用于左側單肺通氣時對順應性的變化是否與右側肺單肺通氣時有明顯差異，有待進一步研究。

［1］Cheng EY，Mazzeo AJ，Bosnjak ZJ，et al.Direct relaxnt effects of intravenous anesthetics on airway smooth muscle.Anesth Analg，1996，83(1):162-168.

［2］Vettermann J，Bech KC，LindahlSG，et al.Actionsofenflurane，isoflurane，vecuronium，atracuriu-m，and pancuronium on resistance in dogs.Anesthesiology，1988，69(5):685-695.

［3］Hobre W，Peiak F，Sly PD，et al.Procective effects of volatile agents against methacholine-induced bronchoconstricrion in rats.Anesthesiology，2001，94(2):348-353.

［4］雷黎明，張文勝，劉進，等.七氟醚的臨床研究進展.四川解剖學雜志，2006，14(3):45-47.

［5］Holmstrom A，Akesen J.Sevoflurane induces less cerebral vasodilation than isoflurane at the same a-line autoregrassive index levle.Acta Anaetheaiol scand，2005，49:16-22.

［6］周欣海，錢燕寧，傅誠章，等.近年對吸入麻醉藥舒張氣管平滑肌作用的研究.國外醫學麻醉學與復蘇分冊，2003，24(2):65-67.