中藥早期介入對腦外傷后患者認知功能的影響

汪春，郭知學，李鷗，朱巧玲

腦外傷是臨床常見損傷。患者在受傷后常會導致不同程度的認知障礙，嚴重影響患者的生活質量。我們根據中醫辯證理論，在病程早期即以中藥介入。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年3月～2010年9月在本院創傷康復中心接受治療的腦外傷患者49例。所有患者均在外院接受急性期治療，病情穩定后轉入本院。均為中重度顱腦損傷，有明確腦外傷史和神經功能障礙，均為右利手。其中男性35例，女性14例；年齡25～52歲；病程7～22 d；入院時格拉斯哥昏迷評分9～12分；致傷原因：車禍33例(67.34%)，高空墜落14例(28.58%)，打擊傷2例(4.08%)。按隨機數字表分為治療組25例和對照組24例。其中治療組男性19例，女性6例；平均年齡(32.92±8.42)歲；平均病程(12.27±3.78)d；格拉斯哥評分(10.22±2.10)。對照組男性16例，女性8例；平均年齡(30.22±10.08)歲；平均病程(13.44±4.25)d；格拉斯哥評分(9.53±2.67)。兩組患者年齡、性別及病況等均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法 49例患者均按顱腦外傷常規治療并配合高壓氧治療[1]；針對運動功能和認知功能障礙，采用運動療法、作業療法、言語治療、認知訓練、針灸、理療等[2-3]。治療組在此基礎上加用中藥治療，藥物組成：黃芪30 g，黨參20 g，茯神15 g，當歸12 g，生地黃15 g，桃仁12 g，紅花9 g，桔梗9 g，炒枳殼12 g，牛膝20 g，炒赤白芍各12 g，菖蒲12 g，遠志10 g，益智仁15 g，山萸肉15 g，川芎9 g，生山楂15 g，白術15 g，地龍10 g，甘草6 g。生藥由南京軍區杭州療養院中醫科提供。藥物全下，加水約500 ml，武火煎開，改用文火再煎30 min，取約200 ml；再加水300 ml，煎開約10 min，取藥液約150 ml。將2次的藥液混合后收膏，真空包裝，每包約30 g。1包/次，每日2次。共治療8周。

1.3 評定指標 49例患者于治療前及治療8周后采用第2版洛文斯頓作業療法用認知評定量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA)[4]進行評定。

2 結果

兩組患者治療前LOTCA總分和各維度分無顯著性差異(P＞0.05)。經過8周的治療，治療組的各項指標和治療前比較均有明顯改善(P＜0.01)；對照組除“物品分類”項外，其余各項指標和治療前比較均有改善(P＜0.05)。除“視運動組織”維度以及“地點定向”項外，治療組治療后其余各項指標和對照組治療后比較改善更多(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后LOTCA評分比較

3 討論

腦外傷后的認知功能損害在臨床較為常見，短則幾周，長則經久不愈，嚴重影響患者的工作、生活，給患者帶來極大的痛苦和精神壓力，也給社會和家庭造成較大負擔。本研究的認知評定顯示，患者在定向力、視知覺、空間知覺、動作運用、視運動組織及思維運作、注意集中能力方面均有損害，這與進入本研究的腦外傷患者均病情較重，肢體及高級腦功能損害較為明顯有關。

目前對于認知功能障礙的治療方法主要有兩種：①藥物治療：最常見的藥物為膽堿脂酶抑制劑(如多奈哌齊)、興奮性氨基酸受體拮抗劑(如美金剛)以及鈣通道阻滯劑(如尼莫地平)等，這些藥物僅針對單一環節，缺乏整體協同作用，且臨床治療效果并不明顯；②認知訓練：包括行為訓練、作業療法等，這些訓練起效慢，要求患者能主動配合，對一些行為異常、注意力不集中的患者則效果欠佳。

基于腦外傷后認知功能損害的復雜性、難治性，我們經過長期的臨床實踐，認為在本病的治療上，中醫中藥具有獨特的優勢。因其注重整體、辨證施治，最適于治療復雜的癥狀群。

認知功能即為中醫狹義的“神”，指心理活動、思維意識等。顱腦外傷屬于中醫外傷的范疇。因暴力所傷，血絡受損，血溢于外，大量失血以致血虛、氣隨血脫；另因昏迷、飲食不入等原因導致氣血虧虛，五臟虛損，并因虛而生火生痰。另一方面，外傷出血后血不循經，瘀積于脈外，阻塞脈絡而形成瘀血；血瘀神明不能自主，從而導致神志昏昧，臨床上表現為認知功能下降，患者精神疲倦，易激惹，體力不支，胃口欠佳，睡眠質量下降等。

基于上述認識，我們認為腦外傷的病理特點是本虛標實，以氣血虧虛為本，血瘀痰火為標。治療上應當扶正祛邪兼顧，以補氣養血、益腎填精治本，以活血化瘀、豁痰開竅去標。本方中以大劑量黃芪為主藥，大補脾肺之氣，以資生血之源；合當歸為當歸補血湯，使陰生陽長，氣旺血生；黨參、茯神、白術、甘草為四君子湯，健脾化濕，以茯神代茯苓可起到安神鎮靜之功；川芎、當歸、生地、白芍為四物湯，補血活血；當歸、生地黃、桃仁、紅花、桔梗、炒枳殼、牛膝、赤芍等又為血府逐瘀湯的主要成分，川芎活血行氣，能上行頭目，與桔梗共同引藥上行，與桃仁、紅花等共奏祛瘀活血、通絡止痛之功；菖蒲、遠志、益智仁、山萸肉祛痰利竅，補腎促智；地龍為血肉有情之品，起鎮驚息風、通絡除痹之功。生山楂消食化積，兼有活血散瘀之功。全方益氣活血、填精生髓、化痰開竅，通補結合，補而不滯，通而不傷，使標本兼治，從而起到改善腦組織血液循環，促進神經功能恢復的作用。

LOTCA由以色列希伯來大學洛文斯頓康復醫院的專家們于1974年提出[5]，用于腦損傷后認知功能評定，是目前認知評估中應用較為廣泛的方法之一[6]，目前已完善為第2版[7]。其優點在于檢查內容比較全面，完成全套測試后，可以較為全面地了解到患者在定向、視失認、命名障礙、空間失認、失用、單側忽略、視空間組織推理能力、顏色失認、失寫、思維運作、注意力等方面的能力。如知覺是認知的基礎，知覺障礙會嚴重影響患者的日常生活能力[8]，在LOTCA中對知覺功能的檢查包括物體和形狀圖片的識別、物體常性識別、重疊圖形的識別、辨別空間關系等項目測驗；而在思維運作的評定方面，各項內容涉及范疇測驗、物品分類、圖片排序、幾何推理等，均在一定程度上反映個體解決問題的執行能力[9]。本研究顯示，腦外傷患者LOTCA各維度能力均有下降，而以空間知覺、視運動組織能力和思維運作能力損害更為嚴重。常規的臨床康復治療也能明顯提高患者的認知功能，但是在加用中藥治療后，改善的程度更為明顯。因普通煎煮法中藥湯劑口感差，藥汁較多，影響食欲，而腦外傷患者大病初愈后一般胃口較差，因此易導致患者的接受程度及長期服藥依從性差，我們將藥物制成真空小包裝的膏劑提供給患者，提高了患者的依從性及治療效果。我們認為，充分發揮中醫藥的優勢，將常規康復方法和中醫藥結合起來治療腦外傷后的認知功能障礙，具有良好的臨床治療效果和可行性。

[1]王宏雋,翁其彪,陳玲珍.高壓氧治療早期重度顱腦外傷患者100例[J].中國康復,2003,18(5):314-314.

[2]何成松,李衛平,楊大鑒.腦外傷患者的認知訓練[J].中國康復,2004,19(4):242-242.

[3]何鏡清,潘翠環,黃振新,等.綜合康復治療顱腦外傷[J].中國康復,2003,18(2):91-92.

[4]燕鐵斌,馬超,郭友華,等.Loewenstein認知評定量表(簡體中文版)的效度及信度研究[J].中華物理醫學與康復雜志,2004,26(2):81-84.

[5]Katz N,Hzkuvich M,Avertbuch S,et al.The Loewenstein occupational therapy cognitive assessment(LOTCA)battery for brain injured patients:reliability and validity[J].Am J Occup Ther,1989,43:184-192.

[6]紀樹榮,惲曉平,陳巍,等.LOTCA認知功能的成套測驗[J].現代康復,1999,3:770-771.

[7]Katz N,Itzkovich M,Averbuch S.The Loewenstein occupational therapy cognitive assessment[J].Arch Phys Med Rehabil,2002,83(8):1179-1180.

[8]楊月嫦,趙忠新,謝瑞滿.洛文斯頓認知評定量表評價糖尿病患者的早期認知功能損害[J].中國臨床醫學,2010,17(4):598-600.

[9]陳偉,李威,謝瑞滿.洛文斯頓作業療法認知評定量表在無癡呆型帕金森病患者中的應用價值[J].臨床神經病學雜志,2010,23(1):4-7.