住院藥房醫(yī)囑擺藥中存在的問題及其解決辦法

李 輝，趙錦歡，林偉斌，季 波，趙樹進（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院藥劑科，廣州市 510010）

在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中，住院藥房醫(yī)囑擺藥子系統(tǒng)占據(jù)了重要的地位，其應用使護士從手工錄入醫(yī)囑中擺脫出來，減少了手抄醫(yī)囑可能出現(xiàn)的錯誤。我院自1997年底應用“軍衛(wèi)一號”HIS以來，藥房的庫存管理工作即由計算機管理代替了手工記賬，大大提高了管理水平[1]。1999年我院住院藥房通過“軍衛(wèi)一號”HIS醫(yī)囑擺藥子系統(tǒng)（以下簡稱醫(yī)囑擺藥系統(tǒng)）實行中心擺藥，既方便了臨床，又提高了工作效率，使藥品的流動更趨合理[2]。

目前，我院住院藥房24小時開放，正班時間周一至周六每日8∶00－17∶30擺所有長期、臨時醫(yī)囑用藥，周日8∶00－17∶30擺當日新入院患者長期醫(yī)囑和辦理當日出院患者退藥，以及擺所有臨時醫(yī)囑用藥；非正班時間（當日17∶30－次日8∶00）只擺臨時醫(yī)囑用藥，不調配大輸液，不辦理退藥[3]。正班時間要求護士到住院藥房柜臺前調取藥品；非正班時間護士可以通過電話至藥房調取臨時醫(yī)囑用藥，由運送員將藥品送到各科室。

本文擬以醫(yī)囑傳遞流程為主線，對我院住院藥房醫(yī)囑擺藥過程中存在的問題及其解決方法進行詳細闡述，旨在為優(yōu)化醫(yī)院住院藥房擺藥工作提供參考。

1 醫(yī)囑擺藥系統(tǒng)常見問題及解決辦法

住院藥房將同一臨床科室的藥療醫(yī)囑擺藥單（以下簡稱擺藥單）分成3部分：口服藥擺藥、注射劑擺藥、不拆分品種擺藥。打印擺藥單（以下簡稱調單）的藥師負責對用藥的安全性和有效性進行篩查，刪除用法用量不符合規(guī)定的藥療醫(yī)囑，口服藥按醫(yī)囑打印并擺藥，注射劑按藥品打印集中擺藥，口服藥和普通注射劑必須在每日下午上班前（14∶30以前）擺完，不拆分品種擺藥由住院藥房前臺單獨擺藥，臨時醫(yī)囑隨調隨擺。擺藥護士在核對完普通注射劑和口服藥后，將注射劑擺藥單交前臺，集中擺貴重注射劑，貴重注射劑采取雙人核對的制度，藥師核對完后交給護士核對。但在使用醫(yī)囑擺藥系統(tǒng)過程中往往會出現(xiàn)以下問題：（1）藥品計價失敗導致信息無法保存（如胰島素等），必須進行手工錄入。（2）醫(yī)囑保存后若因打印機故障需要重新啟動時，此時調出的擺藥單則無法顯示藥品在住院藥房的貨位號。

解決方法：（1）擺藥系統(tǒng)無法保存的數(shù)據(jù)通過“處方錄入系統(tǒng)”進行手工錄入再進行擺藥。（2）重啟擺藥系統(tǒng)再調單時無貨位號顯示暫無有效解決辦法，最有效的方式是打印時密切關注打印機狀態(tài)，減少人為疏忽出現(xiàn)的打印差錯。

2 與醫(yī)師有關的醫(yī)囑擺藥常見問題及解決辦法

我院目前規(guī)定醫(yī)師開具、修改、停止長期醫(yī)囑時間為8∶00－11∶00，原則上11∶00以后醫(yī)師不得修改長期醫(yī)囑，對正班時間新入院、術后、搶救患者用藥等特殊情況需要修改長期醫(yī)囑的，應于當日16∶00前開具或修改。

2.1 醫(yī)囑意愿與患者實際用藥不符

醫(yī)師在下達不熟悉的藥療醫(yī)囑時，常易混淆。如：某患者由于流行性感冒而引起咳痰或干咳時，醫(yī)師常開具可待因桔梗片和祛痰合劑，忽視了可待因桔梗片是復方制劑兼有祛痰之功效；且有醫(yī)師不知磷酸可待因片目前已列入麻醉藥品管理，未能按照麻醉藥品管理要求開具此藥，最終導致患者無法及時用藥。

解決辦法：建議醫(yī)師在下達不熟悉的藥療醫(yī)囑時咨詢臨床藥師。

2.2 長期醫(yī)囑執(zhí)行時間不詳

醫(yī)師下達長期醫(yī)囑時不填執(zhí)行時間或填寫執(zhí)行時間有誤，導致擺藥系統(tǒng)自動報錯“醫(yī)囑執(zhí)行時間不詳”。

解決辦法：長期醫(yī)囑應填寫執(zhí)行時間，醫(yī)囑執(zhí)行時間中不能出現(xiàn)24，而應用0表示，且執(zhí)行時間項目下第1個字符下應為阿拉伯數(shù)字（代表時刻）。如每日3次的執(zhí)行時間不應是8-16-24，而應該寫成8-16-0或0-8-16等。

2.3 醫(yī)囑劑量與系統(tǒng)庫存藥品的包裝單位不相符

如氯霉素滴眼液（8m L×1支），醫(yī)師在下達醫(yī)囑時會將劑量下達為20m L，導致該劑量無法進行擺藥。因在初始化錄入該藥品信息時選擇單位是支，而不是1m L（該藥最小單位是8 m L或1支），且該藥也不便于拆分，此時擺藥系統(tǒng)會自動報錯“醫(yī)囑劑量單位不能與庫存單位相對應”。

解決辦法：醫(yī)師應將單位選擇為“支”或8m L的倍數(shù)才能擺藥。

2.4 醫(yī)囑劑量超出說明書范圍

如某患者，遇節(jié)假日期間要求請假并帶藥回家休息2天，而擺藥系統(tǒng)只默認生成1天用量，且各病區(qū)都是統(tǒng)一調單擺藥，一般不允許單獨對某個患者的某藥品進行多日擺藥。醫(yī)師對此通常下達超出正常劑量范圍的臨時醫(yī)囑，以滿足患者的要求，但由此造成醫(yī)囑的不規(guī)范。

解決方法：建議醫(yī)師開具手寫處方經(jīng)科室主任簽名后由藥師進行單獨處理。

2.5 緩控釋制劑的分割不當

硝苯地平控釋片、甲磺酸多沙唑嗪控釋片等，醫(yī)師可能會下分割醫(yī)囑，導致無法進行擺藥。

解決辦法：通過院內電子政務網(wǎng)絡加大該類藥品使用方法的宣傳，提高醫(yī)師在專業(yè)盲區(qū)方面的認識。

3 與護士有關的醫(yī)囑擺藥常見問題及解決辦法

護士接到醫(yī)師下達的醫(yī)囑后，應認真閱讀及查對，查對醫(yī)囑無誤后確認醫(yī)囑并打印醫(yī)囑執(zhí)行單，嚴格按照醫(yī)囑的內容、時間等要求準確執(zhí)行，不得擅自更改。醫(yī)囑執(zhí)行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時向醫(yī)師反饋。

3.1 非藥療項目選擇藥療

如“結核菌素皮試（+）”項目，擺藥系統(tǒng)自動報錯為“庫存中無此藥品，按F9錄入”，該錯誤是因為護士在處理醫(yī)囑時將該治療醫(yī)囑項目選擇為藥療醫(yī)囑項目。調查顯示出錯率70%以上的都是工作不到2年的新護士，這對護士熟悉本職工作提出了較高的要求。擺藥系統(tǒng)自動報錯界面如圖1所示。

圖1 我院住院藥房醫(yī)囑擺藥系統(tǒng)自動報錯界面Fig 1 The automatic error prompt interface ofmedical ordersdispensing system of inpatient pharmacy in our hospital

解決辦法：建議護理部定期組織學習，加強新入院護士軟件功能的培訓工作。

3.2 部分科室取藥護士相對不固定

部分科室取藥護士相對不固定，且交接不及時，以致對住院藥房的調單和取藥流程不清楚，在與藥師溝通取藥時常出現(xiàn)比較混亂的局面，這大大增加了護士的取藥時間，有時甚至會與藥師之間產(chǎn)生不必要的誤會。

解決辦法：建議臨床科室到住院藥房取藥的護士要相對固定，且工作交接要及時。

4 與藥師有關的醫(yī)囑擺藥常見問題及解決辦法

藥師應認真審核醫(yī)囑，對不合理醫(yī)囑當拒絕調配，而對計算機軟件問題或藥房缺藥造成的無法擺藥，藥師應在醫(yī)囑擺藥單上標明，并及時告知醫(yī)師或護士。

4.1 醫(yī)囑擺藥系統(tǒng)時間選擇有弊端

醫(yī)囑擺藥時間選擇較為重要，我院現(xiàn)規(guī)定正班時間長期醫(yī)囑擺藥時間段為當日16∶00－次日16∶00，調單時間為11∶00－13∶00。如新入院患者長期醫(yī)囑頻次為每日3次、每日4次時，因其調單時間選擇上的弊端，早上8∶00或6∶00那次醫(yī)囑無法自動生成。

解決辦法：新入院的患者建議醫(yī)師在下達長期醫(yī)囑同時下1次臨時醫(yī)囑。同時，建議醫(yī)師不要隨意修改長期醫(yī)囑，必要時應在住院藥房與醫(yī)師協(xié)定的時間內進行修改，如隨意修改長期醫(yī)囑將會造成一系列的重復工作，如擺藥、取藥、退藥等。住院藥房藥師會定期對修改長期醫(yī)囑較頻繁的科室進行點評，其結果上報醫(yī)療行政部門以決定是否通過院內電子政務網(wǎng)絡進行公示。

4.2 醫(yī)囑擺藥系統(tǒng)不識別部分執(zhí)行時間

計算機自動擺藥時醫(yī)囑擺藥系統(tǒng)不能識別的時間應單獨處理。執(zhí)行時間項目：周一、周二、單日、雙日等，只能作為護士執(zhí)行醫(yī)囑時的參考。醫(yī)囑頻次、執(zhí)行時間項目如出現(xiàn)以上情況將無法正常自動生成擺藥數(shù)量，如低分子肝素鈣注射液、氯化鈉注射液等（見圖1）。

解決辦法：調單藥師對該類醫(yī)囑進行單獨處理，通過鼠標雙擊該條醫(yī)囑查看該患者該藥的擺藥歷史記錄后，再決定是否手工錄入或刪除。

4.3 醫(yī)囑擺藥系統(tǒng)無法處理部分不可拆分的藥品

住院藥房不可拆分的藥品約200種，使用頻率約占全部醫(yī)囑的20%，從而給長期醫(yī)囑的處理帶來了一定的困難。如氯霉素滴眼液、美敏偽麻溶液（惠菲寧）等，通常將該類藥品的參數(shù)設定為“不拆分品種擺藥”，由前臺運用擺藥系統(tǒng)單獨擺藥。但因系統(tǒng)設計缺陷，當胰島素注射劑等同樣將參數(shù)設定為“不拆分品種擺藥”，保存時擺藥系統(tǒng)則會出現(xiàn)“計價失敗”的提示導致無法擺藥。

解決辦法：“不拆分品種擺藥”由前臺運用擺藥系統(tǒng)單獨擺藥?！坝媰r失敗”的藥品目前已成為我院唯一無法進行醫(yī)囑擺藥的品種，至今只能通過醫(yī)師開具紙質處方，由藥師運用“處方錄入系統(tǒng)”手工錄入后進行擺藥。

4.4 注射劑醫(yī)囑擺藥集中打印后再次打印無法顯示貨位號

藥師在調單過程中有時會出現(xiàn)一些不可抗拒的原因造成打印失敗，若需再次打印就無法按貨位號進行排序，使得定位藥品困難，造成擺藥時間大大延長。口服單劑量擺藥則不受影響。

解決辦法：藥師在每次打印注射劑擺藥單時密切關注打印狀態(tài)，減少因人為疏忽出現(xiàn)的打印差錯。同時，希望有關部門對軟件進行持續(xù)改進。

4.5 藥房缺藥

藥房有時因各種原因出現(xiàn)的缺藥，無法通過有效途徑及時通知醫(yī)師和護士，直至護士到藥房取藥時才被告知缺藥的情況，導致需要修改醫(yī)囑。這不僅加大了醫(yī)師和護士的工作量，也可能加深藥房與臨床科室之間的矛盾。

解決辦法：藥師在調單后一般將缺藥情況在擺藥單上標注，并及時通過電子政務網(wǎng)絡將缺藥的情況反饋給各個臨床科室。

5 結語

住院藥房實行中心擺藥工作，減少了藥品傳遞過程中的差錯，在繁重的工作量下，醫(yī)師、藥師、護士應增加溝通，以減少不必要的工作量產(chǎn)生。有關部門應對軟件的弊端進行持續(xù)改進，同時應增加醫(yī)師、藥師、護士責任感，促使其努力學習專業(yè)知識，提高各自素質，真正做到以患者為中心。住院藥房藥師應積極參加臨床藥學學習，在工作任務繁重的情況下，還應利用業(yè)余時間進行查房，以提高臨床藥學專業(yè)實踐能力，真正有效地服務于患者。

[1]彭海瑩，季 波，劉曉霞.淺談我院門診西藥房提高帳物相符率的方法[J].中國藥房，2004，15（5）：280.

[2]袁 進，季 波，趙樹進，等.運用“軍衛(wèi)一號”系統(tǒng)實施中心擺藥的工作模式及體會[J].中國藥房，2005，16（23）：1 786.

[3]李 輝，季 波，覃 柏.我院中心藥房分組工作模式與管理[J].中國藥房，2010，21（17）：1 580.