環孢素A監測方案評價與選擇

孫增先，邢曉東，趙利東，周金玉，高山，張騫峰，劉金永，洪榮（.江蘇連云港市第一人民醫院臨床藥學研究中心，連云港市 00；.南京理工大學化工學院，南京市 0094）

環孢素A（Cyclosporine A，CsA）的臨床應用近30個年頭，今天仍然作為主流免疫抑制劑用于各種器官移植術，臨床對其免疫抑制效能和安全性的爭論一直持續至今，故尋找簡捷有效的CsA監測方案就促成了有限樣本監測方案（Lim ited sampling strategies，LSS）的發展。筆者曾以肝腎移植患者的CsA藥動學數據為基礎，建立了多個預測藥-時曲線下面積（AUC）0～12h的LSS回歸模型，用Jackknife法對這些模型進行驗證（內部驗證）與評價[1]。David等[2，3]認為LSS跨移植類型應用是合適的，強調LSS的建立與驗證必須是在不同的患者群體中完成。本文采用經典分析方法對文獻[1]所建立的LSS回歸模型在不同移植類型患者群體中進行驗證（外部驗證）和評價，以考察模型外推的準確性和敏感性，為LSS監測方案的選擇提供理論依據，選擇簡便實用、能夠準確反映CsA療效的監測方案，便于臨床給藥方案的評價與調整。

1 材料

1.1 儀器

TDxFLx快速血藥濃度分析儀（美國Abbott公司）；高速離心機（美國Abbott公司）；MS2振蕩器（德國IKA公司）。

1.2 試藥

CsA單克隆全血試劑盒、標準曲線盒、質控盒、附件盒（美國Abbott公司，批號分別為82169Q100、48044Q100、81115Q100、72054Q100）；CsA微乳膠囊（Neoral，新山地明膠囊，瑞士Novartis公司）。

2 方法

2.1 病例資料

入選對象為12例本院血液科使用CsA治療的相關病例，其中再生障礙性貧血6例、慢性粒細胞性白血病（行同胞異基因骨髓移植）4例、骨髓增生異常綜合征2例，年齡22～57歲，狀態穩定。采用CsA抗免疫治療方案，劑量為100～350mg·d－1，分2次服用。所有受試患者在治療期間每周至少檢查1次肝腎功能、電解質、血常規、CsA血藥濃度，且試驗期間肝腎功能正常。每位受試患者先按臨床經驗劑量給藥1周后，開始測定CsA血藥濃度，如果CsA血藥濃度不適合臨床治療要求，需要調整CsA給藥劑量時，則在調整劑量前先行測定CsA藥動學參數，經時采血后調整劑量（增加或減少劑量），1周后再行監測CsA藥動學參數，并對CsA給藥方案進行評估。

2.2 血樣采集與血藥濃度測定

每位受試患者于試驗前1天晚7∶00禁食，試驗當日晨留置靜脈導管針，按正常服藥時間用溫開水將藥物頓服，服藥后2 h給予低脂飲食。受試患者于服藥前0 h及服藥后0.5、1、2、4、6、9 h時抽取靜脈血1m L，置肝素抗凝管中。用熒光偏振免疫（FPIA）法在TDxFLx快速血藥濃度分析儀上測定全血CsA濃度。

2.3 統計學處理

將每一受試者的2個劑量的藥-時數據進行藥動學模型擬合，計算藥動學參數。采用梯形法計算AUC。用SPSS 13.0統計軟件進行t檢驗和相關分析。

2.4 AUC0～12 h估算及準確性驗證

對12例受試患者的2個劑量組下的血藥濃度經時數據，用文獻方案[1]（見表1）估算不同劑量下的AUC0～12h。并計算AUC0～12h的預測誤差（Prediction error，PE）、平均絕對估算誤差（Mean absolute prediction error，MAE）、誤差均方的平方根（Rootmean square prodiction error，RMSE），PE超過實測值±5%、±10%和±15%的病例數，以及預測值與實測值的均數比較、相關分析，以綜合評價并驗證各監測方案的準確性。PE及其標準偏差（SD）、MAE、RMSE越小，以及預測值與實測值無差異、相關性好，則模型的準確性和精密性就越好。

表1 簡化AUC0～12 h監測方案[1]Tab1 Abbreviated AUC0～12 h monitoring strategy of CsA[1]

3 結果

12例受試患者2個劑量條件下的CsA血藥濃度見表2。血藥濃度經時數據經計算機擬合，所有受試者CsA的藥動學過程均符合口服二房室模型，CsA藥動學參數見表3。

表2 2個劑量組受試患者CsA的血藥濃度Tab 2 Theblood concentration of CsA in two dosesgroups

表3 2個劑量組受試患者CsA藥動學參數Tab 3 Pharmacokinetic parameters of CsA in two doses groups

用表1所示的簡化AUC0～12h監測方案估算每一受試患者不同劑量下的AUC0～12h，用PE、MAE、RMSE等綜合評價并驗證各監測方案的準確性，結果，c0和c9監測方案的預測值和實測值存在顯著性差異（P＜0.01），其余各監測方案的預測值與實測值無差異（P＞0.05）。各監測方案的預測值與實測值相關顯著（P＜0.01）。詳見表4（表中，a示PE超過±5%的例數；b示PE超過±10%的例數；c示PE超過±15%的例數；d示AUC0～12h實測值為（3 812.0±1 838.4）μg·h·L－1；與AUC0～12h實測值比較：eP＜0.01）。

表4 簡化AUC0～12 h監測方案的驗證與評價Tab 4 Validation and evaluation of abbreviated AUC0～12 h monitoring strategy of CsA

4 討論

表2顯示，各點血藥濃度變異非常大（平均RSD為76%），顯著高于肝腎移植患者（平均RSD為40%）[1，4，5]，低劑量組更為顯著，平均RSD是高劑量組的1.5倍（分別為90%和61%），而c0.5變異最為突出（平均RSD為131%）。這主要與給藥劑量差異有關，所有受試患者都是按照臨床經驗劑量給藥的，當CsA血藥濃度不符合治療要求時，劑量調整采用增加或減少50mg或100mg方式進行，由于沒有按照kg體重給藥，血藥濃度受受試患者體重影響較大。再者，不同受試患者的給藥劑量本身差異就很大，尤其是低劑量組（低劑量組RSD為67%，高劑量組為44%），如果分別用低劑量組和高劑量組血藥濃度變異比劑量變異，則比值很接近（1.34和1.39），說明血藥濃度變異太大與劑量差異有關。另外，c0.5變異突出還與吸收滯后有關。

血藥濃度經時數據分析顯示CsA代謝呈二房室開放模型，與文獻報道相同[1，4～7]。表3所示，主要藥動學參數變異在40%以上，尤其是吸收相（ka、t1/2ka）和分布相（α、t1/2α），各主要參數（β、α、ka、t1/2β、t1/2α、t1/2ka）低劑量組和高劑量組間無差異（P＞0.05），消除相參數（β、t1/2β）與腎移植患者相近（0.104 h－1、7.34 h）[1，4]。與劑量存在密切相關的濃度參數（c0、c2、css、c0+c2、AUC），高劑量組顯著高于低劑量組（c0、css、AUC0～12h，P＜0.01；c2、c0+c2、AUC0～4h，P＜0.05）。

在CsA的治療藥物監測中，AUC0～12h監測已成為CsA療效評判和劑量調整的金標準[8，9]。由于AUC0～12h監測的可操作性較差，尋找更簡捷有效的CsA監測方案一直是治療藥物監測的研究熱點。1990年Johnston等[10]首次將LSS用于CsA AUC的測量，促成了簡化AUC監測方案的發展，如AUC0～4h、（c2、c6、c9）、（c0、c2、c8）、（c0、c2、c4）、（c0、c2、c3）、（c0、c1、c2）、（c2、c9）、（c2、c6）、（c2、c4）、（c1、c6）、（c1、c3）、（c0、c2）、（c0、c1）、c2、c3、c4等[1，8，11～17]，這些方案都是建立在與AUC0～12h高度相關的基礎上，其實質就是通過血藥濃度監測間接的評價某一劑量下AUC0～12h的水平，以期對CsA療效進行評判或劑量進行調整。David等[2，3]認為LSS可用于各種移植類型，包括穩定的、新的腎、肝移植，心臟和骨髓移植，成人和兒童，以及移植后早期或晚期。強調LSS的建立與驗證必須是在不同的患者群體中進行，用一種移植類型數據建立的LSS，也可以在另一種移植類型患者群體中進行驗證或應用，如用心臟移植或腎移植患者數據建立的LSS，可預測另一組心臟移植患者的AUC。本文使用12例血液科相關病例數據采用經典方法對文獻[1]LSS回歸模型進行外部驗證，考察模型外推的準確性和敏感性，評價模型是否可外推至其他患者群體。

表4所示，c0、c9方案AUC0～12h預測值與實測值存在顯著差異（P＜0.01），c0方案的PE、MAE、RMSE數值最大，分別為31、31和33，且PE均在15%以上，該方案預測AUC0～12h的準確性和精密性最差。其次為c9方案，PE、MAE、RMSE分別為18、18和21，60%PE超過15%。在單點監測方案中，c2方案的準確性較好，PE、MAE、RMSE＜c6方案，只有29%的PE超過15%。c0+c2可以作為單點復合變量，其預測AUC0～12h的準確性和精密性超過任一單點監測方案，PE為0.4%、SD為9.4%、RMSE為AUC0～12h實測值的12.2%，可與二點回歸模型相比擬。而簡化c0+c2監測方案，AUC0～12h預測值與實測值無差異（P＞0.05），PE、MAE及RMSE分別為－0.1%、9.3%、11.9%，略優于c0+c2監測方案，表現出非常強的預測準確性和精密性。

在4組二點監測方案中，根據PE及其SD、MAE、RMSE數值越小，準確性越高的原則綜合判斷，其優劣順序為（c2、c9）、（c2、c6）、（c0、c2）和（c1、c6），PE超過15%的百分數分別為0、12.5、20.8、20.8、12.5，二點監測方案的評價參數明顯優于單點監測方案，且各監測方案差別不大，準確度＜1.8%，SD＜2.4%，精密度＜4.2%。在3組三點監測方案中，從評價參數來看，（c0.5、c2、c6）方案要好于（c2、c6、c9）和（c1、c2、c6）方案，但三者預測結果非常接近，PE＜5.4%，SD和精密度＜1%，造成各方案PE相對偏大的原因是產生PE的偏離趨勢不同所致（正負誤差）。綜合各評價參數，三點監測方案優于二點監測方案，而二點監測方案又要優于單點監測方案，與文獻結論一致[1，11，12，15]。各監測方案預測 AUC0～12h的優劣順序依次為：（c0.5、c2、c6）、（c2、c6、c9）、（c1、c2、c6）、（c2、c9）、（c2、c6）、（c0、c2）、（c1、c6）、（c0+c2）、c2、c6、c9、c0，和Jackknife驗證（內部驗證）順序大體相近[1]，單點監測方案c2、c0的位置沒有改變，二點監測方案的順序沒有改變。雖然三點監測方案的準確度和精密度最高，但與二點監測方案相比，其準確度和精密度提高有限，以最好的三點監測方案和最差的二點監測方案計算，準確度、PE和精密度＜8%。而4組二點監測方案預測AUC0～12h結果差別不大，準確度、PE和精密度＜6%。另外，三點監測方案操作較為復雜，采血點較多，成本較高，常規實施較為困難，而二點監測方案（c2、c9）、（c2、c6）、（c1、c6）包含非常規采血點c1、c6和c9，推廣起來則需要時間及醫師接受的過程，有非常大的難度。因此，c0、c2二點監測方案更值得推薦，特別是簡化c0+c2監測方案。該監測方案可操作性最強，推廣最為容易，是臨床醫師最易接受的方案，且有很多患者本身就同時接受c0、c2二點監測，有80%～90%的患者預測AUC0～12h的PE在±15%以內，完全滿足臨床常規監測的需要，且精度遠高于c2監測方案（有70%患者的PE在±15%以內），是優先選擇的方案，為一些國外文獻所推薦[12，15～17]，尤其是簡化c0+c2監測方案使用更加方便。

此外，c0、c2二點監測方案還可以計算css和c2/c0。css＝（c0+c2）/3+40，計算簡便，PE、MAE、RMSE分別為0.43、5.0、5.9，可用于給藥方案的評價與調整。c2/c0是一個非常重要的參數，用于異質性吸收和代謝的識別與監測，尤其是移植術后早期[18，19]；肝功能狀態的判別與監測（探針藥），尤其是肝移植，以及CsA肝毒性的監測[4，5，20]。由此可見，c0、c2二點監測方案不僅能夠準確評價CsA的療效，密切反映CsA暴露的峰谷水平，還可用于CsA代謝屬性的判別（另文發表）和最佳個體化劑量的精確計算，使c0、c2信息得到了最充分的利用，這是其他監測方案所不能比擬的。

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