口腔頜面外科圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物干預對照研究

劉洪濤，蘇靜，韓正學（1.首都醫(yī)科大學附屬北京口腔醫(yī)院藥劑科，北京市100050；.首都醫(yī)科大學附屬北京口腔醫(yī)院質(zhì)控中心，北京市 100050；.首都醫(yī)科大學附屬北京口腔醫(yī)院頜面外科，北京市 100050）

抗菌藥物合理應用是目前臨床非常關(guān)注的問題。2004年衛(wèi)生部發(fā)布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》）[1]和2009年衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的《關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》（簡稱“38號文件”）[2]，對抗菌藥物的臨床應用管理提出了具體要求。為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理應用，有效控制細菌耐藥，衛(wèi)生部決定于2011－2013年在全國范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動。為了進一步加強圍術(shù)期抗菌藥物預防性應用管理，我院藥學部門配合醫(yī)院質(zhì)控中心對外科圍術(shù)期用藥進行了調(diào)查分析和持續(xù)干預，并對干預前、后的用藥情況進行了對照研究，以查找不足，爭取使我院抗菌藥物的臨床應用趨向合理。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文資料來源于我院病案室，從我院口腔頜面外科病房2008年6－12月（干預前）及2010年6月－2011年6月（干預后）的出院病歷中，各隨機抽取手術(shù)病歷370份，均為Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)病例，排除術(shù)前已有感染癥狀者。

1.2 方法

對每份入選病歷逐項填寫我院自行設(shè)計的“醫(yī)院感染和抗菌藥合理使用病歷登記表”，其內(nèi)容包括患者一般情況：病歷號、性別、年齡、診斷、住院時間；手術(shù)情況：手術(shù)名稱、手術(shù)類型、切口類別、手術(shù)時間等；抗菌藥物應用情況：抗菌藥物種類、名稱、給藥途徑、是否聯(lián)合用藥、用藥起止時間（術(shù)前、術(shù)后）等；預防用藥效果（有無感染）。然后根據(jù)《指導原則》進行抗菌藥物應用合理性回顧性評價。根據(jù)我院的抗菌藥物應用管理規(guī)范，對比分析干預前、后圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物的變化情況。

1.3 干預措施

為貫徹落實衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物合理應用的文件精神，我院結(jié)合實際情況，制定了系列合理用藥規(guī)章制度，如《抗菌藥物合理應用管理制度》、《抗菌藥物臨床應用原則（口腔）》、《抗菌藥物應用及分級管理》，并請專家為臨床進行抗菌藥物合理應用知識培訓講座，藥劑科指定藥師每月對住院患者病歷和門診處方進行抽查，并重點監(jiān)測抗菌藥物預防性應用情況，將檢查結(jié)果定期反饋至相關(guān)科室，并與質(zhì)控中心配合，就發(fā)現(xiàn)的不合理用藥與臨床醫(yī)師共同探討，特別是預防用藥的時機和療程，以促進圍術(shù)期抗菌藥物的合理應用。對干預前的調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析，找出圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物存在的主要問題，并采取有針對性的干預措施，再與干預后的調(diào)查數(shù)據(jù)進行對比分析，然后評價干預效果。

1.4 預防性應用抗菌藥物的原則及判定標準

本研究中預防性應用抗菌藥物的原則及用藥是否合理的判定標準是《指導原則》結(jié)合“38號文件”的具體標準。

1.5 統(tǒng)計學方法

以Excel建立數(shù)據(jù)庫，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

此次抽查的干預前、后的出院患者中，年齡3個月～86歲，病種主要包括各種先天性唇腭裂及畸形、骨折及外傷、腫瘤、各類囊腫及其他疾病，手術(shù)切口均為Ⅰ、Ⅱ類切口，傷口愈合等級均為甲級，所有手術(shù)均未出現(xiàn)感染征象。干預前、后手術(shù)患者基本情況統(tǒng)計見表1。

表1 干預前、后手術(shù)患者基本情況統(tǒng)計Tab 1 General information of patients undergoing surgery before and after intervention

2.2 抗菌藥物應用情況

干預前的370例患者中，圍術(shù)期應用抗菌藥物者368例，抗菌藥物應用率為99.46%；干預的后370例患者中，圍術(shù)期應用抗菌藥物者367例，抗菌藥物應用率為99.19%。調(diào)查顯示，我院圍術(shù)期所應用的抗菌藥物主要有5大類13個品種。頭孢菌素類是我院醫(yī)師術(shù)后預防用藥的首選，占到了50%以上，其次是抗厭氧菌藥（替硝唑注射液和奧硝唑注射液），二者合計占80%以上，但抗厭氧菌藥多是與其他抗菌藥物聯(lián)用。其他抗菌藥物還有大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、林可霉素類等。干預前、后術(shù)前2 h和術(shù)后預防性應用抗菌藥物頻次統(tǒng)計見表2；干預前、后圍術(shù)期抗菌藥物應用時間分布情況統(tǒng)計見表3；干預前、后抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計見表4；干預前、后合理應用抗菌藥物指標對照統(tǒng)計見表5。

表2 干預前、后術(shù)前2 h和術(shù)后預防性應用抗菌藥物頻次統(tǒng)計Tab 2 App lication frequency of perioperative prophylactic app lication of antibiotics before and after intervention（including 2 h beforeoperation and postoperative period）

3 討論

按照衛(wèi)生部要求，我院制定并完善了相關(guān)制度，并對頜面外科圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物進行了干預。與文獻報道相似，我院多數(shù)不合理應用為用藥療程過長[3]，如Ⅰ類切口圍術(shù)期預防用藥時間＞24 h，Ⅱ類切口預防用藥＞48 h；其他不合理應用包括給藥時機不當（如術(shù)前未給藥僅術(shù)后給藥、手術(shù)時間超過3 h未追加給藥）及無指征用藥和藥物選擇不當?shù)取Ｍㄟ^藥劑科、質(zhì)控中心、外科病房等相關(guān)科室共同努力，我院頜面外科圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物的合理性明顯提高，在某些方面取得了較為顯著的效果。在控制感染效果相同的情況下，明顯降低了抗菌藥物的療程和用量。

表3 干預前、后圍術(shù)期抗菌藥物應用時間分布統(tǒng)計Tab 3 Duration of antibiotic use before and after intervention

表4 干預前、后抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計Tab 4 Combined use of antibiotic before and after intervention

表5 干預前、后合理應用抗菌藥物指標對照統(tǒng)計Tab 5 Com parative statistics of rational use of antibiotics before and after intervention

3.1 抗菌藥物預防性應用時機和療程

預防性應用抗菌藥物的時機很關(guān)鍵，應在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)靜脈滴注給藥才能保證手術(shù)部位有足夠的血藥濃度。為了有效預防院內(nèi)感染的發(fā)生，手術(shù)時間＞3 h時術(shù)中應給予第2劑。本次調(diào)查結(jié)果顯示，非干預組術(shù)前2 h應用抗菌藥物者僅占2.4%，無術(shù)中應用抗菌藥物者，而術(shù)后才開始應用者高達97.6%。術(shù)前0.5～2 h不應用抗菌藥物，手術(shù)切口暴露時局部組織中難以達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵細菌的藥物濃度，術(shù)后用藥多數(shù)是在返回病房后才開始用藥，錯過了細菌發(fā)生感染或定植的時間，難以達到預防目的。干預后用藥時機不合理的情況也得到明顯改善，術(shù)前0.5～2 h應用抗菌藥物者增加到67.6%，手術(shù)時間＞3 h時術(shù)中給予第2劑者有40例，而術(shù)后才開始用藥的比例減少到32.4%。術(shù)前用藥的合理與否是整個圍術(shù)期合理用藥的關(guān)鍵，只有術(shù)前用藥合理才能減少術(shù)中細菌污染，進而縮短術(shù)后用藥時間。因此，抓好術(shù)前用藥是干預的切入點。調(diào)查證明我院的干預措施是有效的和可行的。

在預防性應用抗菌藥物療程上，統(tǒng)計結(jié)果顯示，干預前我院圍術(shù)期術(shù)后抗菌藥物平均應用時間為5.13 d，雖明顯低于國內(nèi)一些醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果[4]，但仍高于《指導原則》的要求。術(shù)后未及時停藥是臨床不合理應用的主要因素，許多臨床醫(yī)師預防性應用抗菌藥物時采用的是治療性用藥方案。已有文獻[5]證明術(shù)后延長給藥時間可明顯改變感染菌對抗生素的敏感性，導致急性耐藥菌株產(chǎn)生，同時延長給藥時間也并不能降低外科手術(shù)部位感染（SSI）的發(fā)生率。經(jīng)過干預，干預組的術(shù)后抗菌藥物平均應用時間減少到3.48 d，療程明顯縮短。干預后術(shù)后72 h停藥的病例占57.0%，較干預前的18.8%有了顯著提高，尤其是本院最新調(diào)查結(jié)果顯示Ⅰ類切口術(shù)后24 h停藥的比例已達39.5%，與干預前有了顯著提高。

3.2 抗菌藥物的選擇和聯(lián)用

圍術(shù)期預防性應用抗菌藥物應根據(jù)手術(shù)部位常見病原菌和抗生素的抗菌譜、不良反應及藥動學特征來選用。迅速起效是預防用藥的基本要求之一，所以臨床上應推薦應用殺菌劑而非抑菌劑。一般公認頭孢菌素類是適宜的預防用藥。我院是一家口腔?？漆t(yī)院，頜面外科與口腔相通的手術(shù)野細菌主要是金黃色葡萄球菌、鏈球菌和厭氧菌。本次調(diào)查結(jié)果顯示，頭孢菌素類和抗厭氧菌藥硝基咪唑類是我院預防用藥最多的抗生素，二者合計占到了80%以上。但我院應用頭孢菌素類主要以第2、3代為主，而第1代頭孢菌素類對葡萄球菌殺菌活性最強，在預防頭頸部位切口感染上有優(yōu)勢，應列為首選。我院部分病例預防性性應用第3代頭孢菌素與《指導原則》要求不符。

在術(shù)后用藥中，干預前二聯(lián)用藥比例達65.5%，多為頭孢菌素類+硝基咪唑類聯(lián)用。對于大多Ⅰ類切口手術(shù)一般無厭氧菌感染，可不用硝基咪唑類藥，單一藥物預防即可。經(jīng)過干預后，二聯(lián)用藥的比例由65.5%降至52.0%。另一問題是選用大環(huán)內(nèi)酯類（注射用阿奇霉素）和喹諾酮類（左氧氟沙星注射液）預防用藥，前者是抑菌劑，后者在皮膚組織濃度不高且細菌耐藥率較高，均不推薦用于SSI預防[6]。對于對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素、氨曲南預防葡萄球菌、鏈球菌感染。

3.3 抗菌藥物應用指征

國外抗菌藥物外科預防性應用率僅為44%[7]。而本次調(diào)查結(jié)果顯示，干預前、后我院頜面外科Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)預防性應用抗菌藥物均超過99%，與國內(nèi)文獻報道類似[8]。究其原因，還是因為不少臨床醫(yī)師過分依賴抗菌藥物來防治感染，此外醫(yī)療糾紛的上升也是使醫(yī)師為保險起見選用抗菌藥物的因素之一。這也提示我院需加強醫(yī)師對抗菌藥物預防用藥應用指征的認識，手術(shù)切口的分類是決定是否需要進行抗菌藥物預防的重要依據(jù)，大部分Ⅰ類切口手術(shù)通常是不需要預防性應用抗菌藥物的。

通過本次調(diào)查表明，我院對抗菌藥物合理應用的干預模式具有可行性，多項指標均較干預前有明顯改善。但仍存在抗菌藥物應用比例偏高、部分病例術(shù)后預防給藥療程較長、預防用藥選擇不當、無指征應用等問題，說明促進抗菌藥物合理應用是一個長期而艱巨的工作，需要醫(yī)院進行持續(xù)的宣傳教育和監(jiān)督。合理應用抗菌藥物也是醫(yī)院藥學部門參與臨床合理用藥的重要內(nèi)容，臨床藥學人員應加強監(jiān)督指導和監(jiān)控，以促進醫(yī)院應用抗菌藥物安全、有效、經(jīng)濟、合理。

[1]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[3]智勇剛，張永軍，彭 曦，等.圍術(shù)期抗菌藥物預防性應用的干預研究[J].中國藥房，2010，21（22）：2 034.

[4]朱會英，曹洪濤，韓麗萍，等.綜合性醫(yī)院抗菌藥物應用調(diào)查分析與管理對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2003，13（2）：152.

[5]Harbarth S，Samore MH，Lichtenberg D，et al.Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance[J].Circulation，2000，101（25）：2 916.

[6]黎沾良.圍術(shù)期抗菌藥物的預防性應用[J].醫(yī)學研究雜志，2007，36（4）：7.

[7]Usluer G，Ozgunes I，Leblebicioglu H.Amulticenter pointprevalence study：antimicrobial prescription frequencies in hospitalized patients in Turkey[J].Ann Clin Microbiol Antimicrob，2005，4（1）：16.

[8]王淑潔，聞滿華.我國圍手術(shù)期抗菌藥物合理應用研究概況[J].中國藥事，2008，22（2）：170.