北京市社區衛生服務中心“零差率”藥品政策的實施與思考

魯秀玲，趙志剛（1.北京市朝陽區三間房社區衛生服務中心，北京市100024；2.首都醫科大學附屬北京天壇醫院，北京市 100050）

社區衛生服務機構是城市公共衛生服務和基本醫療服務的網底，其目標是使廣大居民在社區獲得包括“預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育指導”的“六位一體”的服務。北京市在全市范圍內逐步實行社區衛生服務機構收支兩條線管理，社區衛生服務機構常用藥品由政府集中采購、統一配送、“零差率”銷售。為解決居民關心的“看病難、看病貴”問題，北京市政府把發展社區衛生工作作為構建新型城市醫療衛生體制以及解決當前醫療衛生矛盾的突破口[1]。

“零差率”銷售是指在《北京社區衛生服務基本用藥目錄》（以下簡稱《目錄》）范圍內的藥品由政府統一采購，由社區衛生服務機構統一按購入價出售給就診患者，取消15%的加成率。《目錄》由市級衛生行政部門制定，“零差率”藥品面向戶籍人口和常住人口實行。服務模式決定了《目錄》中所配置的藥品需能夠滿足社區廣大居民常見病、多發病的需要和日益增加的慢性疾病的醫療、預防以及維持患者生命體征的急診和轉診工作。北京市自2006年12月25日起，18個區（縣）約2 600家社區衛生服務機構已全部執行藥品“零差率”銷售，是全國范圍內第一個在社區衛生服務機構創新性開展藥品“零差率”銷售的地區。

1 藥品“零差率”政策具體實施介紹

1.1 生產商和供貨商的選擇

北京市采取2次招標相結合的方式，即面向生產企業招標遴選“零差率”藥品與面向流通企業遴選配送企業相結合的方式。共有957家生產企業參與投標，成交了310家生產企業；共19家物流配送企業達到要求（年銷售量達到2億元，必須具備2個以上執業藥師）參加競標，最終確定了2家一級配送商（北京醫藥股份公司、嘉事堂藥業股份有限公司），一級配送商根據需要自行選擇組成了17個二級配送商。北京市在實行“零差率”政策時由政府集中采購，統一配送。在采購過程中，采取取消中間環節直接面向生產企業詢價，確定每一品規成交一個品牌，保證企業市場占有率。要求生產企業給流通企業預留3%～5%的利潤空間。北京市藥品配送企業在配送時嚴格按照屬地原則，只能為簽約區縣配送“零差率”藥品。北京市在實行初期也出現了“零差率”藥品斷貨現象，由于北京市衛生局出臺了替代藥品使用應急政策，同時配送企業也加緊了“零差率”藥品的配送，問題很快得以緩解。

1.2“零差率”藥品《目錄》的制定

各年“零差率”藥品《目錄》品規增補情況見表1；2007－2010年“零差率”藥品采購周期見表2。

由表1、表2可見，《目錄》自2006年12月25日起執行，包

表1 各年“零差率”藥品《目錄》品規增補情況（n）Tab 1 Supp lement of the specification of Zero-profit drug list each year（n）

note：the listof zero-profitdrug of2009 is the samew ith 2008，unlisted括了14個類別、312個品種（923個品規），基本劑型和基本疾病全部涵蓋；2008年12月25日，北京市的“零差率”藥品擴大到328個品種（1 024個品規）；隨著社區衛生服務改革的推進，北京市基層“零差率”藥品的組成愈來愈豐富，2010年3月15日《目錄》新增“零差率”藥品266個品規，低價藥156個品規，品種增加到497個（品規增加到2 080種），全部覆蓋了國家規定的307種基本藥物，并實現全市社區衛生服務機構藥品網上采購、配送、銷售、管理、考核的信息化管理[2]。

表2 2007－2010年“零差率”藥品采購周期Tab 2 Procurement cycle of zero-profit drug list from 2007 to 2010

2 藥品“零差率”政策取得的成果

2.1“零差率”藥品的價格優勢

《目錄》藥品成交價格較上一年度藥品招標采購中標價平均降低了21%。且由政府統一招標采購，具有采購數量上的優勢，藥品供應商還可讓利5%～10%，降低了藥品的價格。該政策規定“零差率”藥品一律按進價出售，取消了15%的加成，再次讓利老百姓。因此，實行了藥品“零差率”政策之后社區衛生服務機構的藥品價格降低40%左右，比二、三級醫院具有價格優勢。

2.2“零差率”藥品銷售對醫療費用的影響

（1）社區衛生服務機構將全部實行收支兩條線管理，即醫療、藥品等全部收入全額上繳，全部支出包括工作人員的待遇由財政管理、保障。并且社區衛生服務機構的藥品支出由政府補償，收入上交政府，以此切斷了以往衛生機構藥品“加成”的利益鏈條，使醫師能夠有更多時間考慮藥品是否對癥，減少貴處方、大處方等弊端。

（2）藥品“零差率”之后，由于“醫保”和公療人群的支付比重合計達到醫藥費的3/4，在其他機制未有動搖的背景下，“醫保”機構和公費醫療機構受益最大，“醫保”和公費醫療患者只享受了15%～20%的讓利。如果是參保人員，在社區衛生服務機構就診，個人自付比例可比二、三級醫院低，這樣的降低費用力度是相當可觀的。相對于單純藥品降價來說，雙管齊下，期望能夠更為有效地降低醫療費用。

（3）社區醫療機構采購《目錄》內的藥品品規數達到總品規數的80%左右。“零差率”政策在一定程度上緩解了患者“看病貴”的問題，降低了藥品費用，次均處方藥品數量和藥費都有所下降，機構的藥品收入、比重和門急診人次暫時未受到政策的影響。

（4）“零差率”政策以低廉的藥品價格吸引患者到社區就醫，對城市患者將會起到重要的分流作用，有效地減輕大醫院的就診壓力。

3 執行北京市社區衛生服務機構“零差率”政策中存在的問題

3.1 藥品《目錄》中存在的問題

（1）“零差率”的藥品種類較少，不能滿足居民的日常需要。包括：①對劑型限制嚴格，使得患者只能選擇其他劑型來治療；②部分慢性疾病管理所擴充的藥品不在“零差率”藥品中；③居民長期以來習慣了應用某個品牌的藥物，從心理上不接受其他品牌；④應該適當增加常見的、價廉的、適用于農村的藥品；⑤患者由上級醫院轉診到社區后，社區藥物《目錄》中沒有處方上的藥物，被迫分流了就診人群，這在降低居民滿意度的同時也不利于社區衛生服務的長期發展。《目錄》中的藥品種類尚未完全覆蓋北京社區衛生服務機構常見病治療所需的藥品種類，需進一步增加藥品種類。

（2）“零差率”的藥品《目錄》覆蓋面小。如，胰島素、心腦血管專科藥、部分中藥飲片以及一些跨國公司的產品，均未列入“零差率”《目錄》內。

（3）“零差率”《目錄》中的低價藥、短缺藥部分，有的品種有十幾個廠家，是否對臨床應用有實際意義。

（4）“零差率”《目錄》中的某些藥品不能連續供應甚至逐漸消失，有名無貨。

（5）與享受醫療保險和經濟條件較好的非“醫保”患者相比，經濟條件比較差的非“醫保”患者對藥品價格比較敏感，而目前北京市政府正在逐步擴大醫療保險的覆蓋范圍，藥品價格的優勢越來越弱，醫療保險報銷的《基本藥物目錄》和報銷的比例更加受到關注。

3.2 社區衛生服務機構存在的問題

社區衛生服務機構硬件條件差，配套設施和補償機制不完善，醫師的診療水平有限。居民除了注重看病距離近、方便外，更注重藥品質量、配套設施、醫師的技術水平，單靠藥品優惠政策不能吸引社區居民就診，必須完善配套政策，從而達到“小病到社區、康復回社區”的分流效果。

3.3 其他相關部門存在的問題

3.3.1 財政補助不到位 現在很多社區醫院還是“以藥養醫”，醫院的人員工資、日常運營等成本都需要利潤來支撐，而“零差率”藥品的利潤空間很有限，能否獲得及時、足額的財政補助決定其運行質量。

3.3.2 財政補助政策不完善 “零差率”藥品要求每月末后15日回款，非“零差率”藥品要求每月末后60日回款。而財政補助的資金是按上個月藥品的售藥金額給予補貼。一旦出現年底大規模開藥的情況，銷售額可能是上個月的2倍，醫療機構沒有充裕的資金支付供貨商的回款。

3.3.3 配送商較少 由于只有1家配送商，缺乏競爭且配送范圍太大，導致調價、供貨、斷貨、退貨等服務存在問題，進一步影響了社區衛生服務機構對患者的服務質量。

3.3.4 “零差率”政策引發藥店撤藥風波 基本藥物“零差率”政策引發某藥店近2成的基本藥物下架。這是國家基本藥物制度實施后國內首起藥店針對“零差率”政策的撤藥事件[3]。

3.3.5 藥廠、藥商和物流環節為了維護自身利益，改變藥品包裝 有的包裝變小后提高單片藥的價格，也有的通過提高包裝和物流領域的收益來彌補政府限價帶來的藥品銷售損失，還有的增加每盒藥品的數量，痊愈后剩余的藥品由患者買單。

3.4“零差率”藥品斷貨現象較為普遍

3.4.1 生產企業方面存在的問題 ①由于經濟利益驅使，制藥企業把生產重點放在利潤更高的仿制類藥品上，對利潤較小的低價基礎藥、搶救用藥、治療少見病患者群的藥品等醫院臨床必備藥品不夠重視，導致沒有廠商投標或中標廠商停產、甚至有些廠商直接撤標。②新品規藥品生產需要時間。③回款期較長，導致藥廠資金鏈條斷裂，只能停止生產。④藥品原材料來源受阻、原材料短缺或價格上漲。政府沒有相應調整藥品限價銷售的價格，以至于一些藥品售價低于成本，藥企無法繼續生產。⑤生產廠家自身原因：產品優良制造標準（GMP）遭撤銷、生產廠房技術改造、企業合并、企業變更生產品種等因素。⑥市場認可的“零差率”藥品由于供貨量大，中標廠商生產能力相對有限，導致不能連續供應。

3.4.2 藥品流通環節存在的問題 ①回款期較長，批發商未及時給生產企業結賬，致使生產企業不再給批發商供貨。②產品需求的意外增長超出了生產能力。重大疾病的暴發以及不可預知的需求因素影響。比如“非典”期間，使部分消毒液、藥品緊缺。③由于自然災害使藥品供應緊張、運輸受阻、調貨困難，導致某些藥品缺貨。④在藥品的流通環節中，醫藥公司、藥品代理商和醫藥代表的工作使用藥規律發生變化，容易造成藥品斷貨或積壓。⑤藥品配送到位需要一定時間。⑥一級配送和二級配送之間由于利潤分配機制不完善，導致流通欠流暢。

3.4.3 醫療單位自身原因 醫療單位管理欠靈活，如醫院藥事委員會對藥品的供應商、生產廠家、規格、劑型等作出硬性規定而不容更改，當選定使用的某個品種因故缺貨時，藥品采購人員不能及時更換藥品供應商、生產廠家、規格、劑型等，人為造成藥品斷貨。

3.4.4 藥品管理及招標部門設限 ①招標過分壓低常用普藥價格導致生產企業或配送企業的利潤空間過低而棄標。②留給生產企業和配送企業生產和配送的時間較少，從而導致部分“零差率”藥品出現斷貨。③中標品種單一但醫院只能選用招標范圍內的中標品種。如果某種藥品的某種規格只有唯一一個生產企業中標，一旦中標《目錄》中品種無法正常供應，就只能更改該藥品的規格和劑型，否則此類藥品就會遭遇缺貨。④藥品配送企業單一，缺少競爭，不利于配送服務質量的整體提升。如只限制在某一家醫藥公司采購，一旦該醫藥公司某品規斷貨，必然導致醫院斷貨。⑤新舊招標批次產品的更替過程中易造成市場供應量波動、藥品斷貨[4]。

4 改進措施

4.1 完善藥品招標、采購政策

4.1.1 藥品“零差率”政策在實施時應結合市場行業利潤率、“零差率”藥品市場容量等多方面情況綜合考慮給與“零差率”藥品生產和流通企業適當的利潤 根據當前配送企業的行業利潤率為5%～6%的情況，再結合“零差率”藥品基礎價格較低，建議可以考慮給予企業10%的利潤率。

4.1.2 2種方式規避生產企業GMP被吊銷 藥品采購中應側重醫藥企業的信譽度，盡量避免選用的企業出現GMP認證被吊銷的狀況；同時，還應建立備選藥品生產廠家，以供應急。4.1.3 給予生產企業一定的生產時間 生產企業為細分藥品市場，在各個不同銷售渠道投放不同品規藥品，以達到完全占領市場的目的。部分藥品生產企業由于需要組織生產新規格藥品，從而造成了短時間無法供貨，導致這部分藥品的斷貨。因此，今后在面向生產企業招標時，各地應給予生產企業較充足的準備時間。

4.1.4 制定合理的回款期限 藥品流通行業為負債運行行業，其利潤受到藥品回款期的影響，回款期越長，壓縮了配送企業的利潤，從而造成配送企業不愿負債配送。因此，衛生部門在設計政策時，應制定比較合理的回款期限，同時也應有相應的懲戒措施相配合。

4.1.5 放寬價格下降幅度，應對原材料價格上漲 原材料價格的上漲導致生產企業成本的上漲。生產成本的上漲也引發藥品出廠價格上調，導致流通企業藥品采購成本增長。因此，在招標中應放寬價格限制，給予生產企業和配送企業一定的利潤空間，增加其抗風險能力。

4.1.6 科學合理地安排實施進程，為配送企業留出一定的配送時間 北京市實施“零差率”政策初期曾由于配送時間緊急，導致北京市在政策實行初期各機構斷貨現象嚴重，造成一些負面影響。

4.1.7 增補招標品種和配送商 對“零差率”藥品適當擴大招標品種范圍，對某一品規的藥品多增加1～2個生產企業，增加社區醫院的選擇余地。增加配送企業，引入競爭機制。全市選擇3～5家具有現代物流能力的規模企業，負責全部醫療衛生機構的基本藥物配送，發揮規模效益，加速流通產業的優化調整。各區縣的醫療衛生機構可以選擇配送商，使配送企業在充分的競爭中，提高配送服務質量，降低配送成本。

4.1.8 擴大定點藥物生產的范圍 采用統一配送，從根本上保障“零差率”藥品的生產和配送。

4.2 補償機制有待完善

4.2.1 增加社區衛生服務機構可報銷的藥品種類，提高在社區衛生服務機構就診的報銷比例。

4.2.2 完善補償機制 現行的補償機制是按照藥品費用的比例（各地區不同）進行零差率補償，這種補償方式會使得定點機構在一定程度上大開處方，增加藥品費用總額，以取得更多補償。可探索按測定的人均費用和就診人次進行藥品差價補償的方式，改變目前定點社區衛生服務機構只停留在“賣藥”的現狀[5]。

4.2.3 完善考核與分配體制 分配按工作量“量化”，考核更貼近實際工作，以提升社區衛生服務機構的競爭力。

4.2.4 在推廣“零差率”政策的同時，也要注意關注“零差率”下藥店的發展 提倡其轉型尋求多元化經營模式。比如“一切與健康相關的商品都應該經營，滿足人們一站式購齊的需要”；與品牌產品和廠家合作，深入參與產品的市場運作。

綜上所述，北京市實施藥品“零差率”政策，開創了中國社區醫療機構藥品供應的新模式，取得了很多成績，也出現了一些問題，提示相關政策需要不斷完善，運作模式、流程尚須摸索。

[1]饒克勤，梁萬年，吳永浩，等.北京市城市居民基本醫療衛生服務研究[J].中國衛生政策研究，2008，1（3）：1.

[2]厲 李，劉國恩，陳 瑤，等.北京市社區衛生服務機構實施藥品“零差率”政策的效果評價與思考[J].中國衛生經濟，2008，27（4）：41.

[3]申 蕾，馮國忠.對于社區藥品“零差率”銷售的思考[J].人力資源管理，2010，6（6）：134.

[4]王 錚，陳 瑤，尤川梅.社區衛生服務機構“零差率”藥品斷貨現象分析[J].中國衛生經濟，2008，27（7）：22.

[5]張詠楊.對社區衛生服務機構實行藥品“零差率”的實踐與思考[J].衛生經濟研究，2009，26（6）：39.