丙泊酚靜脈麻醉應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)的臨床觀察

徐景濤，葉國(guó)旺（1.浙江建德市乾潭鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，建德市31160；.浙江建德市第一人民醫(yī)院，建德市311600）

丙泊酚是一種快速、強(qiáng)效的全身麻醉劑，具有起效迅速、蘇醒快而平穩(wěn)、副作用少[1]等優(yōu)點(diǎn)。丙泊酚在靜脈吸入復(fù)合麻醉、全憑靜脈麻醉、局部麻醉、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉等方法中均可產(chǎn)生良好的麻醉鎮(zhèn)靜作用，已廣泛用于臨床麻醉和重癥患者的鎮(zhèn)靜[2，3]。直腸癌是臨床多見(jiàn)的一種惡性腫瘤，發(fā)病率逐年攀升。有研究[4]發(fā)現(xiàn)，直腸癌根治術(shù)患者麻醉過(guò)程中，多存在高凝、高黏、高聚狀態(tài)及微循環(huán)障礙，增加了圍手術(shù)期的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)觀察、比較不同麻醉方法在直腸癌根治術(shù)中的麻醉效果、血液流變學(xué)等指標(biāo)，分析丙泊酚靜脈全身麻醉的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年5月－2010年10月204例直腸癌根治術(shù)患者，其中男性125例，女性79例；年齡41～73歲，平均（57.6±14.7）歲；體重35～77 kg，平均（49.2±13.4）kg。排除精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、肝腎功能異常及心腦血管疾病史病例。在患者和家屬知情同意的情況下，依據(jù)麻醉方法、藥物的不同隨機(jī)分為丙泊酚組（129例）和布比卡因組（75例）。2組患者在性別比例、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及持續(xù)給藥時(shí)間方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入手術(shù)室前30min肌肉注射東莨菪堿0.3mg，入室后監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及麻醉深度指數(shù)值（CSI），開(kāi)放靜脈通路。丙泊酚組：麻醉誘導(dǎo)——依次緩慢靜脈輸注咪噠唑侖0.05～0.1mg·kg－1，芬太尼2 μg·kg－1，丙泊酚1～2mg·kg－1，當(dāng)檢測(cè)的腦電雙頻指數(shù)降低至50分度時(shí)，停用丙泊酚并給予維庫(kù)溴銨0.1mg·kg－1行氣管插管后機(jī)控呼吸；麻醉維持——持續(xù)泵注丙泊酚100～200 μg·kg－1·m in－1，維庫(kù)溴銨1～2 μg·kg－1·m in－1，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg－1·m in－1。布比卡因組：在側(cè)臥位下行兩點(diǎn)法雙管椎管內(nèi)麻醉，低位穿刺點(diǎn)選擇在L2～3腰硬聯(lián)合置管、高位穿刺點(diǎn)選擇在T12～L1硬膜外置管，穿刺成功后注入2%利多卡因3～5m L，目的是排除誤入蛛網(wǎng)膜下腔的可能。低位點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下麻醉選擇0.5%布比卡因8～12mg，硬膜外麻醉選擇1%利多卡因和0.5%羅哌卡因混合液。麻醉過(guò)程中注意低位點(diǎn)和高位點(diǎn)主要間隔時(shí)間，防止麻醉平面過(guò)廣。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

（1）生命體征：記錄整個(gè)麻醉過(guò)程中的并發(fā)癥情況、2組患者麻醉前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、切皮后30min（T2）、切皮后60min（T3）、術(shù)畢（T4）時(shí)HR、SBP、DBP和血氧飽和度。

（2）血液黏度：麻醉前每例患者于右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，分別在T0、T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)采集中心靜脈血8m L，分別向肝素鈉抗凝試管和檸檬酸鈉抗凝試管各注入4m L并混勻，送至檢驗(yàn)中心檢測(cè)。

（3）疼痛評(píng)價(jià)：采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)。0分：無(wú)痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，α＝0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)前后HR、SBP及DBP的比較

2組誘導(dǎo)后HR、SBP及DBP均較麻醉前顯著降低（P＜0.05），手術(shù)開(kāi)始后均較誘導(dǎo)后有所升高（P＜0.05）。丙泊酚組手術(shù)開(kāi)始時(shí)的HR、SBP及DBP均顯著低于布比卡因組（P＜0.05）。手術(shù)結(jié)束時(shí)，2組與麻醉前的HR、SBP及DBP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)前后HR、SBP和DBP的比較（x ±s）Tab 1 Com parison of HR，SBP and DBP between 2 groups before and after surger（yx±s）

與麻醉前比較：＊P＜0.05；與誘導(dǎo)后比較：#P＜0.05；與布比卡因組比較：ΔP＜0.05；1mmHg＝133.32 Pa

vs.before anesthesia：＊P＜0.05；vs.after induction：#P＜0.05；vs.bupivacaine group：ΔP＜0.05；1mmHg＝133.32 Pa

2.2 不良反應(yīng)及VAS評(píng)分

在麻醉后30m in內(nèi)，丙泊酚組發(fā)生1例惡心嘔吐，1例出現(xiàn)一過(guò)性低血壓，蘇醒平穩(wěn)。布比卡因組發(fā)生惡心嘔吐3例，低血壓、呼吸困難和腹痛各2例，丙泊酚組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于布比卡因組（P＜0.05）。VAS評(píng)分7分以上，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但平均分?jǐn)?shù)組間比較差異有顯著性（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 血液黏度測(cè)定

丙泊酚組患者血液黏度在T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)均降低，T1、T2與T0比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；布比卡因組患者血液黏度在T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)略有升高；2組間T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組血液黏度比較詳見(jiàn)表3。

表2 2組不良反應(yīng)及VAS評(píng)分比較（n，%%）Tab 2 Com parison of adverse drug reactions and VAS scores between 2 groups（n，%%）

表3 2組患者麻醉前后各時(shí)間點(diǎn)血液黏度的變化（m pa·s－1，x ±s）Tab 3 Changes of p lasma viscosity in 2 groups at all time points before and after anesthesi（am pa·s－1，x±s）

3 討論

丙泊酚具有代謝完全、迅速，體內(nèi)無(wú)蓄積，誘導(dǎo)快，蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于腹腔鏡術(shù)臨床麻醉誘導(dǎo)[5]。有研究[6～8]顯示，丙泊酚能抑制腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，使皮質(zhì)醇和兒茶酚胺降低；還能作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制應(yīng)激時(shí)促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，從而對(duì)圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行調(diào)控。本研究通過(guò)觀察丙泊酚靜脈麻醉應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)的麻醉效果，并與布比卡因椎管內(nèi)麻醉進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)2組HR、SBP及DBP誘導(dǎo)后均較麻醉前顯著降低，手術(shù)一段時(shí)間后均較誘導(dǎo)后有所升高（P＜0.05）。這可能與2種麻醉藥物均可興奮迷走神經(jīng)和抑制竇房結(jié)功能，加之丙泊芬能降低靜脈張力和外周血管阻力，使動(dòng)脈壓下降有關(guān)[9，10]。丙泊酚組手術(shù)開(kāi)始時(shí)的HR、SBP及DBP均顯著低于布比卡因組（P＜0.05），提示丙泊酚起效更快，作用更強(qiáng)。丙泊酚組VAS平均（2.7±0.8）分，顯著低于布比卡因組（P＜0.05），提示布比卡因組蘇醒后疼痛會(huì)加劇，因此在麻醉蘇醒后采用追加少量麻醉藥物以降低患者疼痛感。

丙泊酚為烷基酚的衍生物，具有高脂溶性，臨床上經(jīng)常使用的1%丙泊酚制劑為一種脂肪乳劑，因而可能影響血液黏度等血液流變學(xué)指標(biāo)[11]。惡性腫瘤患者常具有高凝及高黏滯狀態(tài)，而在接受麻醉手術(shù)的過(guò)程中，各種應(yīng)激因素可能導(dǎo)致黏滯度增加，加重高凝狀態(tài)，增加患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)后和恢復(fù)不利，且直腸癌也具有高黏滯風(fēng)險(xiǎn)的可能。本研究中，布比卡因組的血液黏度較麻醉前略高，對(duì)于直腸癌根治術(shù)患者有一定風(fēng)險(xiǎn)；而丙泊酚組的患者血液黏度有下降，證明丙泊酚靜脈麻醉在提供良好麻醉效果的前提下，能降低患者血液黏滯度，不增加高凝的風(fēng)險(xiǎn)，可安全用于直腸癌根治手術(shù)。同時(shí)，丙泊酚組在T2、T3時(shí)HR、SBP、DBP均較布比卡因組降低更為顯著（P＜0.05），提示丙泊酚可有效抑制麻醉的應(yīng)激反應(yīng)，而且血液流變學(xué)指標(biāo)波動(dòng)更加平穩(wěn)。

綜上所述，丙泊酚靜脈麻醉對(duì)于心血管功能差的患者，麻醉更容易控制，血液流變學(xué)更平穩(wěn)，并發(fā)癥少，且安全性較好。

[1]Lezoche G，BaldarelliM，CampagnacciR，etal.Laparoscopic surgery of rectal cancer：state of artand long-term results[J].Ann ItalChir，2010，81（4）：265.

[2]Subrahmanyam M，SreeLakshm i B.Comparison of total intravenous anaesthesia using propofol w ith or w ithout sufentanil in laparoscopic cholecystectomies[J].Indian J Anaesth，2009，53（4）：467.

[3]唐顯玲，王春艷，李著華.硬膜外麻醉對(duì)高血壓病人圍手術(shù)期血液流變性影響的臨床研究[J].中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2007，17（3）：413.

[4]Yamamoto S，F(xiàn)ujita S，Akasu T，etal.Laparoscopic surgery for transverse and descending colon carcinomas has comparable safety to laparoscopic surgery for colon carcinomasatother sites[J].Dig Surg，2009，26（6）：487.

[5]紅 平，唐顯玲.血液動(dòng)力學(xué)變化對(duì)血液流變學(xué)影響的研究進(jìn)展[J].四川生理科學(xué)雜志，2007，29（2）：84.

[6]唐 珩，衡新華，劉星玲.七氟醚與丙泊酚靜脈麻醉在小兒唇腭裂修復(fù)術(shù)中心率變異指數(shù)和血糖變化的對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2010，12（6）：842.

[7]丁愛(ài)平，金理照.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注全靜脈麻醉與七氟醚吸入麻醉的比較[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2010，17（3）：730．

[8]Müller K，Holzapfel J，Brunnberg L.Total intravenous anaesthesia by boluses or by continuous rate infusion of propofol in mute swans（Cygnus olor）[J].Vet Anaesth Analg，2011，38（4）：286.

[9]陳 文，王恩真.丙泊酚持續(xù)靜脈輸注對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者血脂及凝血功能的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2003，19（10）：599.

[10]ReinhartWH，F(xiàn)elix Ch.Influence of propofolon erythrocytemorphology，blood viscosity and platelet function[J].Clin HemorheolMicrocirc，2008，29（1）：33.

[11]Bergqvist D.Risk of venous thromboembolism in patients undergoing cancer surgery and options for thromboprophylaxis[J].JSurg Oncol，2007，195（2）：167.