超聲對睪丸精原細胞瘤的臨床診斷價值

李 猛 王錦良 陳 煒 劉 冰

（中國人民解放軍駐香港部隊醫院B超室，廣東 深圳 518048）

原發性睪丸腫瘤多屬惡性，可發生于任何年齡，多見于青壯年。可分為生殖細胞腫瘤和非生殖細胞腫瘤兩類，前者約占90%～95%。生殖細胞腫瘤中以精原細胞瘤（seminoma）較多，約占40%～45%[1]。本文通過對25例經病理證實的睪丸精原細胞瘤的超聲聲像圖特征進行分析，以探討二維及彩色多普勒超聲對該疾病的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2000年6月至2010年5月，經手術或穿刺活檢病理證實的精原細胞瘤25例，年齡19～45歲，平均年齡34歲。所有患者均為單側發病，其中左側14例，右側11例；原發陰囊內23例，隱睪惡性變2例。患者主要有自覺下腹不適，患側睪丸腫大，有墜脹感，睪丸質地變硬等癥狀。

1.2 儀器和方法

采用GE公司LOGIQ-7及SIMENS Acuson Sequoia彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～13MHz。患者取水平仰臥位，將陰莖上提，充分暴露陰囊。探頭直接置于陰囊對兩側睪丸進行縱、橫多切面掃查，二維超聲觀察睪丸腫塊位置、大小、形態、邊界、內部回聲及與周圍組織的關系，并與對側進行對比，同時探查有無腹股溝及腹膜后淋巴結腫大；彩色多普勒超聲觀察腫塊內部及周邊血供情況，觀測動脈血流阻力指數（resistance index，RI）。

2 結 果

2.1 超聲診斷結果

本組25例睪丸精原細胞瘤中，超聲診斷敏感性為100%（25/25）。與病理對照，作出正確診斷23例，超聲診斷符合率為92.0%（23/25）。未作出正確診斷的2例中，1例為外生腫塊型精原細胞瘤侵及附睪頭部，誤診為附睪炎性包塊；1例為較大內生腫塊型精原細胞瘤內部回聲不均，出現少許無回聲區和點狀強回聲，診斷為：睪丸內腫塊，性質待定。

2.2 二維聲像圖表現

所有病灶均表現睪丸內為低回聲實質性腫塊（圖1），其中外生腫塊型4例，內生腫塊型18例，彌漫浸潤型3例。內生腫塊型表現為睪丸內部回聲較均勻的低回聲腫塊，外形呈圓形或卵圓形，與正常睪丸組織有較明顯界限；外生型腫塊則多位于睪丸上極和附睪頭部連接部附近，與睪丸同被膜，多呈“雙球征”表現；彌漫浸潤型表現為整個睪丸顯著增大，形態欠規則，包膜不光滑，不見正常睪丸實質回聲，呈彌漫的粗大點狀回聲，本組2例隱睪惡性變均表現為彌漫浸潤型。本組患者，伴有睪丸微石癥2例，伴有少量鞘膜腔積液4例，出現腹膜后淋巴結、腹股溝轉移者分別有2例、3例。

2.3 彩色及頻譜多普勒聲像圖表現

彩色多普勒：19例腫塊內有豐富血流信號，呈短線狀或樹枝狀分布（圖2）；4例可見瘤周血管呈抱球樣環繞；2例腫塊內僅探及到點狀血流信號。頻譜多普勒：可在腫塊內探及動脈樣血流頻譜，血流速度峰值范圍22～40cm/s，血流阻力RI指數低，范圍在0.30～0.60之間（圖3）。

3 討 論

精原細胞瘤是最常見睪丸生殖細胞腫瘤。其病理分為典型精原細胞瘤、間變性精原細胞瘤和精母細胞性精原細胞瘤三個亞型，以典型精原細胞瘤最為多見，占睪丸精原細胞瘤的85%～90%。

3.1 超聲檢查在睪丸腫瘤檢查中的優勢

精原細胞瘤惡性程度較低，生長緩慢，臨床癥狀隱蔽，不易引起患者注意，患者多以睪丸腫大及脹痛感就診。臨床檢查難以辨別腫瘤是否來源于睪丸，而且對內生型的較小病灶，更是難以觸及而延誤治療。文獻報道，該疾病初次診斷誤診率高達25%[2]。由于生殖系統對放射線敏感，CT和同位素檢查不宜采用，細胞學檢查雖然是確診的“金標準”，但有組織損傷，患者不易接受，因而，對睪丸腫瘤的早期非創傷性檢查顯得尤為重要。超聲由于其無創性和高靈敏度的優勢，已成為睪丸精原細胞瘤檢查的首選方法。高頻超聲能及時發現腫瘤，判斷腫瘤是否來源睪丸，尤其對臨床不能確定的睪丸腫瘤檢查更具優勢。根據其二維聲像圖、彩色血流及頻譜特征對腫瘤的良惡性進行鑒別診斷，且可以檢查有無腹股溝和腹膜后淋巴結轉移。有文獻報道，高頻超聲發現睪丸腫瘤的敏感性為100%[3]。本組25例精原細胞瘤超聲與病理對照，其診斷符合率為92.0%（23/25）。

3.2 睪丸精原細胞瘤的聲像圖特征及病理基礎

睪丸精原細胞瘤在二維聲像圖多表現為睪丸局限性病變或睪丸彌漫性病變，局限性病變的聲像圖特征為：睪丸體積正常或稍大，包膜光滑，內部可見局限性低回聲或等回聲腫塊，邊界清楚，腫塊內部多為分布均勻的細小點狀等或低回聲；部分腫塊向外生長，多位于睪丸上極和附睪頭連接部附近，和睪丸共用同一被膜，多呈“雙球征”表現。彌漫性病變的聲像圖特征為：睪丸體積增大，邊界不規則，包膜不光滑，腫塊內部回聲增粗、欠均勻，隱睪惡性變多呈彌漫性病變。當腫塊較大，瘤內有出血或壞死液化時，可見不規則的無回聲區，甚至出現鞘膜積液或累及附睪。

睪丸精原細胞瘤的二維聲像圖表現與病理結構有關。典型精原細胞瘤結構單一，瘤細胞大小一致，與正常生精小管內精原細胞相似，所以在聲像圖上表現為較均質的低或稍低回聲。而睪丸非精原細胞瘤如畸胎瘤、胚胎瘤等內部存在較多膠原纖維組織和血管，因而其聲像圖表現為腫瘤內回聲不均質，多間雜較多的高回聲或強回聲。當睪丸精原細胞瘤較大，內部出現較多膠原纖維、血管，或出現出血、液化壞死時，則在二維聲像圖上表現不均質的混合回聲。

睪丸精原細胞瘤彩色多普勒血流成像：腫瘤內部可見豐富的血流信號，多呈短線狀或樹枝狀分布，阻力指數較低（RI＜0.6）。睪丸精原細胞瘤的血流特點與睪丸炎的高血流灌注不同，后者整個睪丸內血管明顯增粗、增多，走行及分布有序，容易顯示其血管長軸。Luker等[3]認為睪丸腫瘤內不規則血管走行及分布對睪丸腫瘤的診斷有幫助。Horstman[4]等發現，睪丸精原細胞瘤血管的阻力指數明顯低于睪丸非精原細胞瘤，大多接近或低于0.5，他認為這可能與惡性腫瘤的新生血管存在血管畸形、動靜脈瘺，且血管壁缺乏肌層有關。Valdevenito[5]則認為腫瘤血管越接近末梢，其血管畸形性（舒縮成分缺如、狹窄、阻塞等）越明顯，阻力逐漸增高，因而RI逐級增高。

3.3 隱睪與精原細胞瘤

隱睪人群中發生睪丸腫瘤的機會要比正常人高20～40倍[2]，腹腔內睪丸比腹股溝管睪丸發生精原細胞瘤的危險性更高，其原因可能與隱睪位置、局部溫度、血運障礙、內分泌功能失調和性腺發育不全有關[6]。本組中2例均為腹股溝管隱睪惡性變精原細胞瘤者，表現為彌漫性病變。鑒于隱睪比正常睪丸惡性變機會大，所以對隱睪患者給予高度重視，應進行定期超聲檢查。

圖1 睪丸內可見回聲較均勻的低回聲腫塊

圖2 CDFI示精原細胞瘤內血流豐富

圖3 PW示精原細胞瘤內為低阻血流信號 (RI=0.45)

3.4 睪丸精原細胞瘤與其它睪丸病變的鑒別診斷

要注意與以下睪丸病變進行區分：①睪丸淋巴瘤：為睪丸內彌漫性或局限性均勻的低回聲，單從聲像圖上不易鑒別，但淋巴瘤多雙側同時發病，常侵犯附睪和精索，且該病有白血病性血象及骨髓抑制表現，有明顯的全身癥狀[7]；②惡性畸胎瘤和胚胎性癌：均呈混合性回聲團塊，邊界不清，內部回聲混雜不均，惡性畸胎瘤內還可見粗大鈣化灶和囊性區，囊性區較大，形態不規則，常單個；③卵黃囊瘤：患者多＜2歲，超聲表現為睪丸明顯腫大，內可見邊界清晰的圓形或卵圓形低回聲腫塊，邊界清楚，腫塊內部可見多個不規則液性暗區及點狀強回聲；④表皮樣囊腫：表現為內部回聲多呈洋蔥皮樣改變，彩色多普勒于其內不能探及血流信號；⑤附睪結核和肉芽腫性炎：表現為附睪明顯腫大，回聲雜亂不均，邊界不清，由附睪累及睪丸，要與外生型睪丸精原細胞瘤進行鑒別；⑥當精原細胞瘤呈彌漫性病變時，還應與睪丸炎相鑒別，睪丸炎表現為片狀低回聲區，內部均勻，光點細小、密集，CDFI示睪丸內血流豐富，血管走行及分布有序，結合感染病史及發熱、疼痛等臨床癥狀，不難作出鑒別。值得說明的是，不同類型的睪丸腫瘤其聲像圖可以交叉重疊，對部分聲像圖不典型的疑難病例，應及時行超聲引導下穿刺活檢，從而達到準確診斷的目的。

可見，超聲檢查可以從多角度、不同切面對睪丸進行掃查，有利于發現微小病變，判斷腫瘤的位置、大小、形態、血供情況及與周圍組織關系，從而對睪丸精原細胞瘤作出較準確診斷，并且超聲檢查操作方便，可反復應用且無輻射損傷，因而在睪丸疾病的診斷與鑒別診斷方面，具有重要臨床應用價值。

[1] 曹海根,王金銳.實用腹部超聲診斷學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2009: 317-319.

[2] 吳階平.泌尿外科[M].山東:山東科技出版社出版,1993: 506-507.

[3] Luker GD,Seigle MJ.Pediatric testicular tumors: evaluation with grayscale and color doppler US[J].Radiology,1994,191(2): 561-564.

[4] Horstman WB,Welson GL,Middleton WD,et al.Testicular tumors:findings with color Doppler US[J].Radiology,1992,185(3): 733-737.

[5] Valdevenito JP,Gallegos I,Femandez C,et al.Correlation between primary tumor pathologic features and presence of clinical metastasis at diagnosis of testicular seminoma[J].Urology,2007,70(4): 777-880.

[6] 馬小兵,王獻華,佟樹文,等.成人睪丸精原細胞瘤25例臨床病理分析[J].中國煤炭工業醫學雜志,2008,11(10): 1496-1498.

[7] Wolfensberger UE,Hailemariam S,Trinkler F,et al.Lymphoblastic lymphoma of the tesis[J].Praxis,1999,88(33): 1324.