老年心臟病患者行非心臟手術的麻醉處理

鐵愛民

（云南省臨滄市人民醫院，云南 臨滄 677000）

高齡人群接受非心臟手術麻醉的風險較大[1]。故臨床對高齡心臟病患者非心臟手術麻醉方法選擇非常重要。本文回顧分析我院62例60歲以上心臟病患者行非心臟手術的麻醉處理方法，旨在提高此類患者麻醉期安全，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月至2010年6月期間在我院擇期行非心臟手術的老年心臟病患者62例，其中男44例，女18例，年齡60～69歲32例，70～79歲25例，80歲以上5例。美國麻醉學會麻醉前評估（ASA） I～Ⅲ級，心血管疾病指有下列一項者：高血壓/低血壓，心絞痛，慢性心臟病史，心肌缺血，室性早搏＞5次/min，Ⅱ°以上房室傳導阻滯，完全性右束支和（或）左束支傳導阻滯，房顫，竇性心動過緩等[2]。病例包括：骨科17例、胸外科11例、普外科18例和泌尿外科16例。擇期手術患者除作常規血生化等檢查外，對疑有重要臟器功能改變者，則作相應的進一步檢查，以明確各重要臟器功能及代償能力。術前患者均經過3～10d相應的極化液、降血壓、抗心律失常、降血糖和抗感染等治療。

1.2 麻醉方法

46例下腹部以下手術選用低位硬膜外麻醉，常規穿刺置管后給予1%～1.5%利多卡因3～4mL試驗量，觀察5min無脊麻癥狀后給予1%～1.5%利多卡因維持麻醉。7例采用慢誘導氣管插管靜吸復合全麻，經靜脈給予地塞米松10mg、咪唑安定0.04mg/kg、哌替啶1.0mg/kg、氟哌利多0.08mg/kg等患者能安靜入睡，經環甲膜穿刺，迅速將2%丁卡因溶液2.5mL注入氣道內，再繼以咪唑安定2～3mg靜脈注射，待3～5min患者對口咽部刺激無明顯反應，動作盡可能輕柔的完成氣管插管。6例采用連續硬膜外聯合快誘導氣管插管全麻，按手術切口部位選擇相應的棘突間隙進行穿刺并置入連續硬膜外導管。用1%利多卡因做局部麻醉及硬膜外試驗量5mL，硬膜外維持用0.25%羅哌卡因，每次8～10mL，每小時1次。在硬膜外阻滯范圍能達到手術切口需要后，開始全麻誘導。先靜脈注射國產咪唑安定5mg，芬太尼0.2mg，待意識消失后，靜脈注射肌松藥維庫溴銨或潘庫溴銨0.08～0.1mg/kg，同時面罩吸氧，靜脈注射國產乙托咪酯乳劑10～20mg，在自主呼吸停止，肌松程度極佳情況下，行氣管插管，接麻醉呼吸機控制呼吸。2例患者行頸叢神經阻滯，1例患者行局麻加強化完成手術。

1.3 術中監測

所有患者入手術室后采用生命體征監護儀常規監測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG），并記錄患者手術時間、麻醉時間、術中低血壓時間。

1.4 術后鎮痛

手術結束前半小時，向硬膜外腔注入局麻藥5～8mL。術畢立即由靜脈持續泵入鎮痛藥，配方為芬太尼2μg/kg用生理鹽水稀釋至100mL，泵速2mL/h。

2 結 果

本組患者麻醉誘導平穩，術中HR、SBP、DBP、SpO2、ECG基本正常。62例老年心臟病患者術后需行呼吸支持5例（8.06%）、循環不穩定10例（16.13%），中樞神經功能障礙4例（6.45%），62例患者術后鎮痛，均達滿意鎮痛效果。麻醉病死率為0，術后4例患者死亡，病死率為6.45%。不同年齡組患者圍術期一般情況，見表1。

表1 不同年齡患者圍術期一般情況

3 討 論

心臟患者非心臟手術的麻醉，應依心臟疾患的病理生理特點、手術部位、全身其他臟器功能狀態，保持心功能穩定，不致進一步耗損。避免劇烈的血流動力學波動，盡力給予維護，故全面加強管理；合理選擇用藥；注意藥物相互配伍作用，保持血壓、心率穩定，保證鎮痛完全，預防心律紊亂，避免缺氧。本組資料中我們對62例老年患者分別選用低位硬膜外麻醉、慢誘導氣管插管靜吸復合全麻、連續硬膜外聯合快誘導氣管插管全麻、頸叢神經阻滯和局麻加強化完成手術，均達滿意效果，麻醉病死率為0。心臟患者行非心臟手術依心功能和手術范圍，除常規麻醉準備外，監測項目有所區別。心功能較好的擇期手術以無創監測血壓、心律、心率、ECG、SpO2為基本項目。心功能代償不全又行大手術時，除上述監測外應行動脈和中心靜脈置管連續測壓，置導尿管測尿量。在圍術期更重視收縮期高血壓。對高危冠心病患者或預計手術復雜、術中失血較多，心功能不全和/或手術較大者，酌情選用有創監測，應行直接動脈內置管連續測壓，安全性大，性價比高，反映血流動力學變化及時，為圍術期處理提供更有力證據。

[1] 畢麗麗,武中泰,沙淑喜,等.老年心臟病人非心臟手術的麻醉處理體會[J].中國交通醫學雜志,2004,18(1):66-67.

[2] 陳紹洋,李揚,王強,等.高齡心臟病患者行非心臟手術的麻醉處理[J].臨床麻醉學雜志,2002,18(9):466-469.