呼吸機相關(guān)性肺炎96例臨床分析

夏 彪

（武岡市人民醫(yī)院，湖南 邵陽 422400）

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是對危重患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療的特殊區(qū)域，由于ICU患者病情嚴(yán)重、住院時間較長、免疫功能低下、治療過程中需要大量使用廣譜抗生素，同時還需要接受多種有創(chuàng)性檢查，因此，極易引發(fā)院內(nèi)感染[1]。而呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是ICU院內(nèi)感染的重要組成部分[2]。易引起患者呼吸機依賴，造成撤機困難，延長住院時間，增加住院費用，嚴(yán)重者甚至危及患者生命。為深入了解VAP的病原菌分布的特點及耐藥情況，以便為臨床合理用藥提供理論依據(jù)，筆者對2005年1月至2010年12月我院ICU所收治的96例VAP患者進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共96例，占同期ICU患者的36.50%（96/263），其中男65例，女31例，年齡為17～83歲，平均61歲，年齡＞60歲的老年患者54例（56.25%），所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會1999年《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》中的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。基礎(chǔ)疾病：腦血管意外21例，支氣管哮喘17例，肺栓塞13例，多發(fā)性創(chuàng)傷16例，慢性阻塞性肺疾病11例，急性心肌梗死8例，急性重癥胰腺炎5例，顱腦外傷5例。人工氣道方式：氣管插管65例（67.71%），氣管切開31例（32.29%）。呼吸機治療時間6～38d，平均9.5d。

1.2 方法

所有患者均采用一次性封閉式吸痰管或纖支鏡通過人工氣道采集下呼吸道深部痰液標(biāo)本。病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗嚴(yán)格按衛(wèi)生部編著《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行培養(yǎng)分離[4]。連續(xù)2次培養(yǎng)出同一菌株則確定為致病菌。鑒定應(yīng)用定量的紙片擴散法做藥敏試驗，結(jié)果參照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）2002-2006規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件，百分率的比較采用精確概率法和卡方檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌構(gòu)成

本組96例患者共培養(yǎng)出病原菌465株，其中分離出2種或2種以上致病菌者38例（39.58%）；病原菌中，革蘭陰性桿菌329株（70.75%），革蘭陽性球菌86株（18.49%），真菌50株（10.76%），前五位致病菌分別為銅綠假單胞菌（30.54%）、鮑曼不動桿菌（16.99%）、肺炎克雷白桿菌（12.04%）、金黃色葡萄球菌（10.32%）、白色念珠菌（9.03%）。見表1。

2.2 病原菌耐藥性分析

主要革蘭陰性菌對各種抗生素均表現(xiàn)出較強的耐藥性，見表2。革蘭陽性球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄菌占金黃色葡萄球菌的66.7%，其對萬古霉素和替考拉寧具有極好的敏感性，敏感率均為100%，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌。兩性霉素B、制霉菌素、咪康唑?qū)φ婢拿舾行跃鶠?5.00%、益康唑和酮康唑的敏感性分別為57.14%和46.43%。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸

在綜合治療的同時，根據(jù)藥敏試驗選擇抗生素治療，其中明顯好轉(zhuǎn)并成功脫機者51例（53.13%），因經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、病情危重而放棄治療者6例（6.25%），死亡39例（40.62%）。

3 討 論

VAP是一種典型的醫(yī)院感染性肺炎，是在使用機械性輔助同期過程中發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺部感染中病死率最高的病種之一。研究顯示，其發(fā)病率根據(jù)患者群體的不同可達(dá)6%～52%[6]，病死率可高達(dá)20%～71%[7]。本研究中，其發(fā)病率為36.50%，病死率達(dá)40.62%，因此如何防治VAP，降低其病死率，已經(jīng)成為ICU的研究重點之一。

研究顯示[8]，VAP的高危因素主要是以下幾個方面：①年齡因素：老年人由于身體主要器官功能退化，防御功能減弱，且大多合并有各種基礎(chǔ)疾病如COPD、腫瘤、糖尿病等，易患VAP；②環(huán)境因素：環(huán)境因素的突然改變往往可以促使耐藥基因的改變，導(dǎo)致出現(xiàn)新的表型，而且具有關(guān)鍵性的作用；③介入因素：與機械通氣有關(guān)，由于氣管插管削弱了咳嗽反射和纖毛運動，降低了上呼吸道的防御功能，致使口鼻中的細(xì)菌易于隨氣管插管返流進(jìn)入肺部，從而造成VAP。④廣譜抗生素的長期使用；⑤耐藥性的產(chǎn)生與菌體內(nèi)存在的耐藥基因有關(guān)，抗生素應(yīng)用后給菌種造成的遺傳選擇壓力也是VAP的高危因素。

表1 病原菌菌種分布構(gòu)成比

表2 主要革蘭陰性菌的耐藥性(%)

本研究結(jié)果顯示，VAP的病原菌仍以細(xì)菌尤其是革蘭陰性桿菌為主。銅綠假單胞菌占30.54%，居各種病原菌的首位。近年來銅綠假單胞菌的耐藥菌株逐年升高，且多藥耐藥現(xiàn)象并不少見，成為臨床治療的一大難題。本研究藥敏結(jié)果顯示銅綠假單胞菌對頭孢噻肟、復(fù)方新諾明、慶大霉素、環(huán)丙沙星、哌拉西林等多種抗生素耐藥，耐藥率從67.1%～98.7%，而阿米卡星、頭孢他啶的耐藥率相對較低。

因此，臨床上懷疑銅綠假單胞菌感染時，可經(jīng)驗性選用阿米卡星、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南。但頭孢他啶和亞胺培南可誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株，不推薦首選。本研究同時顯示，鮑曼不動桿菌（16.99%）引起的VAP也有明顯增加趨勢。這可能是多種因素綜合作用的結(jié)果：①廣譜抗生素的長期大量使用，導(dǎo)致敏感菌被消滅，而較為耐藥的鮑曼不動桿菌存活下來；②95%以上的鮑曼不動桿菌可產(chǎn)生頭孢菌素酶，從而造成對頭孢菌素的廣泛耐藥；③胃管的留置導(dǎo)致胃腸道功能下降，胃腸道內(nèi)的鮑曼不動桿菌移位，隨胃液返流進(jìn)入氣道[9]。本組鮑曼不動桿菌為多重耐藥菌，對頭孢噻肟、頭孢吡肟、亞胺培南、哌拉西林的耐藥率在88.9%～96.3%，但是對復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星則相對敏感。根據(jù)本研究結(jié)果，臨床上高度懷疑鮑曼不動桿菌感染時，可經(jīng)驗性的選用復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星，待細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果報告后再結(jié)合臨床治療反應(yīng)調(diào)整治療方案。

金黃色葡萄球菌是深部痰標(biāo)本中最常見的革蘭陽性菌，由其引起的VAP進(jìn)展迅速，肺肺病理損害嚴(yán)重，極易引發(fā)MODS，治療上可選用萬古霉素、替考拉寧，萬古霉素在使用時應(yīng)注意其腎毒性，而替考拉寧安全性較好，敏感菌清除時間短[10]。如果應(yīng)用萬古霉素治療失敗，應(yīng)考慮是否有萬古霉素中介耐藥金黃色葡萄球菌或異質(zhì)性萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌以及耐萬古霉素金黃色葡萄球菌的存在[11]。近年來，真菌感染的比例在逐漸升高[12]。本研究中達(dá)10.76%，這主要與廣譜高效抗生素、糖皮質(zhì)激素、化療及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用有關(guān)，真菌感染者均是在原有病原體感染的基礎(chǔ)上發(fā)生，從而增加了VAP的治療難度，直接影響患者的預(yù)后。

加強預(yù)防措施是減少VAP發(fā)生的關(guān)鍵[13]。首先醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程；對呼吸機附件嚴(yán)格消毒，避免交叉感染；保持口腔衛(wèi)生，減少口咽部分泌物的吸入；針對胃腸道定植菌感染途徑，選擇對胃液酸堿度影響較小的胃黏膜保護(hù)劑來代替H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑。

綜上所述，重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率較高，病原菌以革蘭陰性菌為主，且存在嚴(yán)重的耐藥現(xiàn)象，近年來，真菌感染的發(fā)生率也不可忽視，臨床應(yīng)加強管理，合理選用抗生素，以減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，降低重癥監(jiān)護(hù)病房患者的病死率。

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