不同劑量酒石酸布托啡諾聯合甲磺酸羅哌卡因用于剖宮產術后鎮痛的比較

申小勤 孫燦林

（南通大學附屬泰州人民醫院麻醉科，江蘇 泰州 225300）

剖宮產手術是產科最常見的手術之一，減少患者術后疼痛受到普 遍關注。新型的混合型阿片受體激動藥酒石酸布托啡諾與長效酰胺類局麻藥甲磺酸羅哌卡因，在剖宮產術后用于硬膜外鎮痛的研究已有報道。但是它們用于剖宮產術后硬膜外鎮痛的可行性以及聯合應用還有待進一步明確。為此，本研究比較不同濃度的酒石酸布托啡諾與甲磺酸羅哌卡因聯合應用于剖宮產術后鎮痛，以分析其最優化劑量與潛在不良反應，為臨床用藥選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選自南通大學附屬泰州人民醫院2009年5月至2010年5月間行剖宮產術的產婦90例隨機分成3個治療組。兩組產婦無產科合并癥，以及硬膜外麻醉禁忌證，年齡、體質量、孕周無統計學差異。

1.2 鎮痛方法

均采用腰硬聯合麻醉,常規于L2～3間隙穿刺行蛛網膜下腔阻滯麻醉，于硬膜外腔向頭端置管，阻滯平面控制在T6以下。胎兒娩出后給予麻醉混合液5mL（A組：50mL中含1.192%甲磺酸羅哌卡因（山東魯抗）7.5mL、酒石酸布托啡諾（江蘇恒瑞）1mg，即終濃度為0.1788%甲磺酸羅哌卡因和0.002%酒石酸布托啡諾；B組：50mL中含1.192%甲磺酸羅哌卡因7.5mL、布托啡諾2mg，即終濃度為0.1788%甲磺酸羅哌卡因和0.004%酒石酸布托啡諾；C組：50mL中含1.192%甲磺酸羅哌卡因7.5mL、布托啡諾3mg，即終濃度為0.1788%甲磺酸羅哌卡因和0.006%酒石酸布托啡諾）。將導管連接于微電腦自控輸注泵。PCEA選用LCP模式（即負荷劑量+持續劑量+產婦自控鎮痛量）：持續劑量2mL/h，自控量為單次0.5mL，鎖定時間15min。啟動鎮痛泵時患者視覺模擬評分（VAS）為0。

1.3 觀察指標與評估

術后6、12、24和48h進行雙盲鎮痛、鎮靜評級和記錄不良反應。①鎮痛采用VAS評分：0分為無痛，10分為劇痛，＜3分為鎮痛良好，3～4分為基本滿意，＞5分為差；②鎮靜采用Ramsay評分：1分為不安靜、煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡，聽從指令，4分為睡眠狀態、可喚醒，5分為呼喚反應遲鈍，6分為深睡，呼喚不醒。2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度；③鎮痛期不良反應：觀察并記錄有無惡心、嘔吐、頭暈、瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等；④持續監測患者呼吸、心率、氧飽和度以及血壓等生命體征。

1.4 統計學方法

統計學方法：SPSS11.0統計學軟件，計量資料與計數資料采用t檢驗與卡方檢驗進行統計學處理，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

剖宮產術后各時間點VAS 評分A組明顯高于B組和C組，而B組和C組相比差異無統計學意義，見表1。Ramsay評分C組明顯高于A組和B組（P＜0.05），見表2。不良反應：頭暈C組高于B組（P＜0.05），尿潴留C組多于B組（P＜0.05）。A組和B組不良反應發生率均低。3組均未出現呼吸抑制。

表1 3組患者術后不同時間點VAS評分

表2 3組患者術后鎮靜評分及不良反應

3 討 論

剖宮產術后疼痛，是產科常見問題，可嚴重影響產婦的休息、情緒、活動與飲食等，因此減輕甚至消除剖宮產術后疼痛對產婦健康具有重要意義。術后硬膜外注射嗎啡鎮痛的效果已被證實確切有效，但嗎啡硬膜外鎮痛的惡心嘔吐發生率較高，限制了其在臨床的應用[1]。酒石酸布托啡諾與甲磺酸羅哌卡因，分別作為新型的混合型阿片受體激動藥與長效酰胺類局麻藥，其用于剖宮產術后鎮痛的臨床有效性和安全性還有待進一步評價[2,3]。為此，本研究比較不同濃度的酒石酸布托啡諾與甲磺酸羅哌卡因聯合應用于剖宮產術后硬膜外鎮痛，以尋求布托啡諾的最適濃度。

布托啡諾屬于嗎啡喃的衍生物，是一種典型的阿片受體興奮-拮抗型止痛藥，主要通過作用于κ阿片受體產生鎮痛效應，而對μ受體沒有激動作用，對δ受體的活性很低。選擇性作用于κ受體的特性使其鎮痛效應強，鎮痛時間久，并有較好的鎮靜作用，而呼吸抑制與藥物依賴發生率很低[4-6]。甲磺酸羅哌卡因，作為一種新型國產長效酰胺類局麻藥，可選擇性作用于感覺神經纖維，鎮痛作用較為明顯，中樞神經系統及心血管系統毒性反應發生率極低，能有效使感覺和運動阻滯分離，適合用于硬膜外鎮痛[7,8]。本研究表明，不同濃度的酒石酸布托啡諾與甲磺酸羅哌卡因聯合應用于剖宮產術后硬膜外鎮痛效果明顯。但是鎮痛效果評價中發現，剖宮產術后各個時間點VAS評分A組高于B組和C組，而B組和C組兩組間無統計學意義，提示在與甲磺酸羅哌卡因聯合使用時，0.002%布托啡諾的劑量偏低。監測不良反應發現，與A組和B組相比，C組的頭暈發生率為20%，尿潴留發生率為10%，明顯升高。盡管3組均未發生呼吸抑制情況，但C組的Ramsay評分仍明顯高于A組和B組。以上結果提示隨著布托啡諾用藥量的增大，頭暈、尿潴留、嗜睡等不良反應的發生率也隨之增高。因此，0.006%布托啡諾引起的不良反應可能會給術后鎮痛管理帶來潛在的風險，應引起臨床重視。

綜上所述，從鎮痛效果及不良反應等分析，我們認為0.004%布托啡諾與0.1788%甲磺酸羅哌卡因是剖宮產術后硬膜外鎮痛的最佳劑量，值得臨床推廣應用。

[1]劉小兵,郭善亮.托烷司瓊預防術后靜脈自控鎮痛致惡心嘔吐療效觀察[J].實用臨床醫學,2010,11(1):46-48.

[2]刁敏銳,黃若珠,辛衛朝,等.酒石酸布托啡諾超前鎮痛用于臂叢麻醉手術的臨床觀察[J].牡丹江醫學院學報,2009,30(4):55-56.

[3]肖小華,劉穎菊,丁敏,等.甲磺酸羅哌卡因與鹽酸羅哌卡因的生物等效性分析[J].第三軍醫大學學報,2006,28(19):1968-1970.

[4]孟志秀,黃冰.布托啡諾的藥理作用及其在術后鎮痛的應用[J].醫學綜述,2008,14(15):2341-2343.

[5]謝曉青,奚彬,佘守章,等.不同劑量布托啡諾術后硬膜外病人自控鎮痛效應的比較[J].廣東醫學,2009,30(3): 423-425.

[6]Gambl IR,Howell P,Huber C,et al.Epidural buttor butorphamol does not reduce side effects from epiduralmorphine after cesarean birth[J].Anesth Analg,1994,78(6):1099-1104.

[7]徐建青,朱波,葉鐵虎,等.手術患者0.894%甲磺酸羅呱卡因與0.75%鹽酸羅呱卡因硬膜外麻醉的效果[J].中華麻醉學雜志,2005,25(8):624-625.

[8]Klasen J,Haas M,Graf S,et al.Impact on postoperative pain of longlasting pre-emptive epidural analgesia before total hip replacement:a prospective,randomised,double-blind study[J].Anaesthesia,2005,60(2):118-123.