聯(lián)合檢測(cè)醛固酮腎素活性比值與血鉀在早期診斷原發(fā)性醛固酮增多癥中的意義

陳純嫻

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)四科，福建 福州 350005）

原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）的早期的確診率較低，確診標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于中國(guó)高血壓患者原醛的發(fā)病情況報(bào)道較少，主要是由于過去只有嚴(yán)重的自發(fā)性低血鉀的高血壓患者才會(huì)考慮原醛，因而其診斷率明顯處于低估狀態(tài)。國(guó)外利用血漿醛固酮水平/腎素活性比值（ARR）作為在高血壓人群中進(jìn)行原醛篩選的指標(biāo)，顯示在高血壓患者中的原醛發(fā)病率達(dá)5 ～13%。超生理需要量的醛固酮可導(dǎo)致低血鉀的出現(xiàn)[1]。本研究對(duì)住院的原醛患者檢測(cè)了血漿醛固酮、腎素活性及血鉀水平，探討聯(lián)合ARR和血鉀檢測(cè)對(duì)診斷PA的臨床意義，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組入組觀察患者，為我院2008年7月至2010年12月收治的患者，原醛患者均行鹽負(fù)荷試驗(yàn)證實(shí)，排除伴有心、腦、腎等臟器疾病， 測(cè)定前停止服用抗高血壓藥物7d以上。原醛患者55例，男性23例，女性32例，年齡介于24～57歲，平均年齡為（38.3士8.4）歲。高血壓組50例，男性23例，女性27例，年齡介于22～60歲，平均年齡為（39.2±10.1）歲，兩組性別、年齡差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

1.2 方法

所有觀察患者均停用影響醛固酮分泌的藥物2周以上，分別在清晨空腹采集臥位靜脈血（保證靜臥時(shí)間≥8 h），站立4h后采集立位靜脈血各5mL，置于抗凝管中冰浴送血，置于離心管低溫離心，分離血漿后進(jìn)行測(cè)定。采用放免法測(cè)定臥位腎素活性（PRA）和血醛固酮（SAC）濃度，并計(jì)算ARR。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的血鉀、PRA、SAC、ARR比較

原醛組患者臥位血SAC、ARR均明顯高于原發(fā)性高血壓組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01；原醛組PRA明顯小于原發(fā)性高血壓組，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01，見表1。

表1 兩組患者的血鉀、PRA、SAC、ARR比較

2.2 不同檢測(cè)指標(biāo)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度

臥位ARR若以113.2作為臨界值，診斷PA的靈敏度為96.36%（53/55），特異性為98%（49/50），準(zhǔn)確性為98.15%（53/54）；血鉀若以2.75作為臨界值，其靈敏度為92.73%（51/55），特異性為92%（46/50），準(zhǔn)確性為92.73%（51/55）；聯(lián)合臥位ARR與血鉀的臨界值，即臥位ARR＞113.2與血鉀＜2.75，其靈敏度為92.73%，特異度為90%，準(zhǔn)確度為100%。見表2。

表2 不同檢測(cè)指標(biāo)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度

2.3 臥位ARR與立式ARR的關(guān)系

進(jìn)行臥位ARR與立式ARR的相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)為0.438，P=0.35，表明了臥位ARR與立位ARR存在強(qiáng)正線性相關(guān)，可以使用臥位ARR監(jiān)測(cè)代替立式ARR監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)原醛。

3 討 論

原發(fā)性醛固酮增多癥的主要特征是高血壓、低血鉀，易誤診為原發(fā)性高血壓，誤診率可達(dá)73%[2]。雖然絕大多數(shù)PA有典型的臨床表現(xiàn)，即高血壓、低血鉀、低腎素活性的醛固酮升高，但原醛的診斷標(biāo)準(zhǔn)不能單純以高血壓或低血鉀作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，或者以單純的血漿醛固酮升高判斷[4]，因?yàn)樵谂R床工作中很多降壓藥會(huì)影響血漿醛固酮水平，也發(fā)現(xiàn)少數(shù)PA 患者血漿醛固酮水平并不高， 及有高血壓而無低血鉀表現(xiàn)者，極易漏診[5]，文獻(xiàn)研究表明，ARR＞20，結(jié)合其他臨床資料可做PA診斷的依據(jù)[6]。亦有文獻(xiàn)報(bào)道，聯(lián)合診斷有利于提高診斷PA的準(zhǔn)確性，降低誤診率， 選取最佳的血清醛固酮（ALD）/血漿腎素（PRA）比值（ARR）聯(lián)合低PRA或高ALD水平可提高診斷原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）的準(zhǔn)確性[7]。

本文采用醛固酮腎素活性比值與血鉀聯(lián)合檢測(cè)作為早期診斷原醛的指標(biāo)，結(jié)果表明，聯(lián)合臥位ARR與血鉀的臨界值，即臥位ARR＞113.2與血鉀＜2.75，診斷PA的靈敏度為92.73%，特異度為90%，準(zhǔn)確度為100%；由此可知聯(lián)合檢測(cè)醛固酮腎素活性比值與血鉀早期診斷原醛的準(zhǔn)確度更高。多數(shù)報(bào)道都認(rèn)為ARR＞25，可初診為可疑原醛，＞50可以診斷。若ARR以50為閾值，診斷PA的靈敏度為45.45%（25/55），特異度為84%（42/50），準(zhǔn)確度為78.95%（30/38），其診斷價(jià)值明顯低于113.2的閾值。因此，推薦采用聯(lián)合檢測(cè)醛固酮腎素活性比值（113.2）與血鉀（2.75）的方法作為早期原醛的診斷方法。對(duì)于原醛的診斷方法的比較尚需不斷研究，臥位、立位24 h尿醛固酮UALD/腎素活性PRA以及24 h尿醛固酮對(duì)PA有較好的診斷價(jià)值，具有較高的靈敏度和特異性，UALD以1.42μg作為臨界值，診斷PA的靈敏度為100%，特異性為72.80%；若以3.55μg作為臨界值，靈敏度為66.70%，特異性為100%；若以2.18μg作為臨界值，靈敏度為91.70%，特異性為94.6%；臥位UALD/PRA若以5.96作為臨界值，靈敏度為95.80%，特異性為94.30%。立位UALD/PRA若以2.36作為臨界值，靈敏度為95.80%，特異性為92.50%[8]，以40為甄別閾值時(shí)，立位ARR具有100%的靈敏度和84.4%的特異度[9]，因此不同指標(biāo)或同一指標(biāo)不同靈界值的預(yù)測(cè)靈敏度和特異度存在差異，增加觀測(cè)樣本量是提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率的關(guān)鍵。

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