曲美他嗪治療冠心病心力衰竭的臨床對照研究

謝寶光

（河南焦作市溫縣人民醫院，河南 焦作 454850）

冠心病合并慢性充血性心力衰竭（CHF）是心血管內科的常見疾病，是冠狀動脈病變發展導致心肌收縮、舒張功能衰退，難以適應機體生理活動及組織需要的一組臨床綜合征，致殘率極高。目前CHF的臨床常規應用藥物包括血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體阻滯劑等，主要用于減輕機體心力衰竭癥狀，增加運動耐量，進而有效改善生活質量及預后，但從臨床療效來看，效果并不穩定。

研究證實：曲美他嗪屬于是哌嗪類衍生物，是新型的優化心肌能量代謝類藥物，可有效改善心肌氧供需平衡。目前主要應用于冠心病伴糖尿病的心絞痛治療，療效顯著；但對于心力衰竭的療效觀察較少。為探討曲美他嗪治療冠心病心力衰竭患者的療效及心功能改善程度，筆者回顧性研究了我院2010年1月至12月收治的138例冠心病心力衰竭患者應用曲美他嗪的臨床診療資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院心內科2010年1月至12月收治的冠心病心力衰竭患者140例，所選病例均符合1979年國際心臟病學會及WHO聯合頒布的冠心病診斷標準，其中包括穩定型心絞痛35例，不穩定型心絞痛60例，陳舊性心肌梗死45例。心功能分級參照紐約心臟病協會（NYHA）分級標準，包括Ⅱ級29例，體力活動略受限制，易疲勞并引起心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀；Ⅲ級87例，體力活動受限明顯，日常活動量以下即可引起乏力、心悸、氣促乃至心絞痛；Ⅳ級27例，完全喪失體力活動能力，輕微的體力活動機會加重癥狀，休息時可能發生心力衰竭或心絞痛。依照就診時間將患者隨機分為治療組和對照組：治療組73例，其中男43例，女30例，年齡42～80歲，平均（63.1±9.5）歲，心功能Ⅱ級17例，Ⅲ級41例，Ⅳ級15例；對照組67例，其中男47例，女20例，年齡39～81歲，平均（65.0±7.6）歲，心功能Ⅱ級12例，Ⅲ級45例，Ⅳ級10例。

統計學檢驗顯示，兩組在人口學資料、病程及心功能分級等方面差異均無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法及觀察指標

兩組均應用常規治療，給予血管緊張素轉換酶抑制劑、正性肌力藥物、阿司匹林、β受體阻滯劑、利尿劑、鈣拮抗劑等藥物治療。治療組在常規藥物治療基礎上加用曲美他嗪（冠脈舒，湖北四環制藥有限公司），20mg/d，3次/d，療程6個月。

記錄臨床癥狀及心功能NYHA分級變化情況，包括：①治療前和治療6個月后測定兩組治療前和治療6個月均需測定血漿腦鈉肽（BNP）濃度、肝腎功能、血糖、血脂等臨床體征變化，應用西門子心臟超聲儀測量記錄左心室舒張末期內徑（LVEDD）、收縮末期內徑（LVESD）、左室射血分數（LVEF）；②測治療前和治療6個月后6min步行距離；③隨訪觀察、統計兩組患者6個月內心力衰竭惡化再次入院病例數，直至研究結束。

1.3 療效判定標準

參照藥政局頒布的《新藥治療研究指導原則》，將療效判定標準分為3類：顯效、有效和無效。顯效：心功能恢復正常或改善至Ⅱ級以上，臨床癥狀、體征顯著改善；有效：心功能改善Ⅰ級，臨床癥狀、體征有所緩和；無效：癥狀、體征及心功能分級無變化，或出現惡化征象。總有效率＝（顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 篩選標準

本組病例篩選標準為：①6個月內有心臟手術、介入治療，或發生急性心梗死者；②有甲狀腺功能亢進性心臟病、低鉀血癥（血清鉀＜3.5mmol/L）、嚴重心瓣膜疾病，以及擴張型、肥厚型心肌病史者；③嚴重心律失常，嚴重肝腎功能不全。

1.5 統計學方法

采用SPSS16.0統計軟件，樣本均數、組間數據比較分別采用t、χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

經6個月療程治療后，兩組冠心病心力衰竭患者臨床癥狀有所緩解，有不同程度的恢復，未發生明顯藥物不良反應。治療組患者顯效率41.10%（30/73），總有效率86.31（66/73）；對照組患者顯效率23.88%（16/67），總有效率70.15（47/67），治療組在顯效率、總有效率方面均顯著優于對照組（P＜0.01），治療前后的臨床癥狀變化比較見表1。治療組在LVEDd、LVEF及6min步行距離變化等方面也顯著優于對照組（P＜0.05），且治療組血漿腦鈉肽水平下降較治療前顯著下降（P＜0.01），與對照組的差異更為明顯（P＜0.05），統計結果見表2、3。

表1 兩組病例治療前后的臨床癥狀變化情況（n，%）

表2 兩組治療前后LVEDD、LVEF及6min步行距離的變化情況比較（±s）

表2 兩組治療前后LVEDD、LVEF及6min步行距離的變化情況比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.01

治療組 73 35.0±3.4 44.2±4.3*# 62±8.5 52±8.1*# 145±51 339±80*#對照組 67 34.0±4.2 36.3±3.0 62±7.4 59±4.9 140±54 258±83

3 討 論

3.1 曲美他嗪的藥物作用機制

曲美他嗪屬于一種新型的心肌細胞代謝調控藥物，其作用機制大致包括以下幾點：①抑制線粒體內長鏈3-酮酰基輔酶A硫解酶（3-KAT）的活性，以及游離脂肪酸的氧化促使能量代謝轉轉移至葡萄糖氧化，降低ATP生成氧耗，使機體在缺血缺氧的狀況下，可使心肌獲取更多能量，改善心肌功能[1]；②曲美他嗪在代謝機制作用下，可有效緩解缺血引發的細胞內酸中毒、無機磷積淀，降低細胞內鈉、鈣的堆積，達到有效保護心臟舒張、收縮功能的目標；③降低氧自由基、內皮素釋放，防止細胞溶解、內膜損傷，以及因心肌細胞凋亡壞死所導致的心功能衰退與心室重構和心功能減退。同時也有研究者認為，曲美他嗪能夠迅速恢復細胞膜磷脂合成，對降低機體細胞內酸中毒及鈣離子超載現象可發揮顯著作用，進而實現優化線粒體能量代謝的治療目標[2]。

表3 兩組治療前后血漿腦鈉肽水平變化情況比較（ ，pg/mL）

3.2 曲美他嗪治療冠心病心力衰竭的臨床對照分析

目前臨床醫學認為，充血性心力衰竭導致的病理生理改變主要表現為心室重構與心肌纖維化，前者是指原發性心肌損害或心臟負荷過重的情況下，在復雜的分子、細胞機制影響下，心臟結構、功能及表型發生的各類變化，如心室容量、心肌重量增加等。本研究常規組應用的β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、洋地黃類藥物、利尿劑ACEI等藥物，均屬于血流動力學效應藥物，主要通過擴張側支循環來提高冠狀動脈血流量，逐步改善心室收縮、舒張功能，降低心肌氧耗量與外周阻力，進而達到治療目的。但從對照組的臨床治療效果來看，上述藥物治療并未能完全改善冠心病心力衰竭患者的臨床癥狀，其總有效率為70.15%（47/67），顯效率23.88%（16/67），遠低于治療組。

而隨著目前細胞分子生物學研究以及人們關于心肌缺血代謝過程的認識的深入，心肌細胞能量代謝失調也被確定為引發慢性心功能不全的重要病理機制之一，并由此提出了利用干預心肌能量代謝環節，在慢性心力衰竭這一能量耗竭的過程中逐步恢復、完善線粒體能量代謝，進而達到治療冠心病心力衰竭的新概念。本組病例研究顯示：冠心病心衰患者通過曲美他嗪與傳統藥物的配合治療，心功能得到顯著改善（P＜0.01），心肌收縮力、左室射血分數明顯增加。這與Grabczewska、郭應先等研究者在應用曲美他嗪治療進展性冠狀動脈疾病患者的臨床實驗所得出的結論基本一致[3]。李瑛等還在曲美他嗪的藥物對照治療發現，曲美他嗪在冠心病患者心功能的同時，還具有較強的心臟保護功能，可緩和運動誘發的心肌缺血癥狀，對血壓、心率的影響較低[4]。

此外，本組研究證明，曲美他嗪使用者在藥物作用過程中未發現不良反應，患者心率、血壓變化情況明顯，其作用平穩的原因于曲美他嗪能夠有效增加細胞對缺血的耐受力，保持細胞動態平衡，并在細胞保護作用下降低心肌細胞損傷，增加心肌血氧供應，達到改善心肌缺血和高凝狀態的治療目標[5]。

綜上所述，曲美他嗪在輔助治療冠心病心力衰竭患者時療效顯著，安全性好，具有臨床通過應用價值。

[1] 葉任高,陸再英.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2004:272-273.

[2] 方東升,徐杰.曲美他嗪治療冠心病心力衰竭療效觀察[J].中國社區醫師,2009,11(2):8.

[3] 陳軍,李衛媛.曲美他嗪治療老年冠心病伴左心室舒張功能不全療效觀察[J].中國誤診學雜志,2006,6(11):2112.

[4] 李寧榕,黃琦,陳海珠,等.曲美他嗪對冠心病心力衰竭患者血管內皮依賴性舒張功能的影響[J].中國實用醫藥,2008,3(19):6-7.

[5] 楊海玉.曲美他嗪對穩定型心絞痛血管內皮功能的影響[J].心臟雜志,2004,16(4):315-317.