寰樞椎及寰樞關節前路內固定術的臨床應用解剖學研究

于 澤 蔡志平 崔成立 董樂樂

（1 內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院，內蒙古 包頭 014010；2 內蒙古科技大學包頭醫學院，內蒙古 包頭 014010）

有些患者的寰椎穩定性差，由于頸部處于中立或屈曲位時寰椎會發生前移，只有當頸部極度后伸時寰椎才能復位。這樣的患者手術后由于寰椎經常處于前下方移位位置，但患者為了保持頭顱的中立位，下部頸椎一定出現代償性前凸從而達到平衡，長時間后頸椎后部韌帶、肌肉等組織發生攣縮，從而形成永久性頸椎前凸，即所謂的“鵝頸”畸形[1]。對這類患者施行后路手術則較為困難。因此，經寰樞椎關節前路螺釘內固定術在臨床上應運而生，這樣的手術方式的優點是：對于需要進行寰樞椎前路減壓和融合術的患者，只需要一次手術即可完成，患者減少了手術的負擔和手術帶來的創傷。因此，這種手術方法有很大的臨床上應用價值。目前盡管對前、后路寰樞椎關節螺釘內固定術己經進行了許多的研究，但有些方面仍有待進一步研究：比如生物力學方面，經前路寰樞椎經關節螺釘內固定術穩定性的研究；關于經前路寰樞椎經關節螺釘內固定術的植骨問題；中國人前路寰樞椎關節螺釘內固定術的應用解剖方面等都有待進行深入的研究和發展。近年來，國內外許多學者從解剖、生物力學特性、臨床診斷和治療對寰樞椎及寰樞關節進行了一系列的研究，同時取得了一些進展[2]，但關于寰樞椎的具體骨學特點，寰樞椎的骨學數據的測量等還有爭議，所得結果差異較大，對經寰樞椎進行螺釘內固定手術指導作用分歧較大，同時也不能給人工寰樞關節的制作有參考意義的標準，不能為臨床寰樞椎手術處理提供依據。關于寰樞椎尤其是樞椎體的報道有不少研究，而寰樞椎側方結構的文獻報道較少，為此我們進行了關于寰椎側方結構的解剖學研究，結合寰樞椎固定術時前后路手術的骨學特征分別進行測量，同時對寰樞椎的韌帶進行了解剖學觀察和測量，為寰樞椎關節脫位診斷、寰樞椎骨折手術及人工寰椎關節的制作等提供解剖學依據。因此本研究結合寰樞椎的基礎解剖學研究，從骨學標本上為切入點，進行較為精確的數據測量及分析，為人工寰齒關節各部件參數的大小、手術操作的安全性和簡便性等提供了基礎，以期為國人體質調查、骨科寰樞椎手術螺絲釘內固定術及人工關節的制作積累基礎數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

寰樞椎螺釘內固定前手術入路的解剖學測量材料與方法：包頭醫學院解剖學教研室及包醫一附院骨科研究所收集的成年人寰樞椎干燥標本42例，不分種族，性別，年齡，外觀排除畸形和破損。長度測量采用精度為0.02mm的游標卡尺，用精度為0.1度的量角器測量角度，所有數據均經同一人測量2次，取平均值計算。

1.2 寰樞椎前路手術相關結構的解剖學測量結果

1.2.1 寰椎側塊結構的測量

寰椎側塊下關節面橫徑和矢徑分別為（16.01±1.31）mm和（16.15±1.24）mm；寰椎側塊前方中部高度為（17.48±1.58）mm；寰椎下關節面傾斜度為（21.36±4.14）°，見表1。

表1 寰椎側塊結構的測量

1.2.2 樞椎體及其上關節面的測量

樞椎體的橫徑和矢徑分別為（18.59±3.16）mm、（15.93±3.11）mm；樞椎體前方高度和后方高度結果為（18.51±2.81）mm、（15.08±3.72）mm；樞椎上關節面（SASA）橫徑和矢徑為（16.32±1.46）mm、（17.25±1.49）mm，見表2。

表2 樞椎上關節面的橫徑和前后徑的測量結果

1.3 寰樞椎關節的韌帶觀測量

1.3.1 寰椎橫韌帶的觀測

寰椎橫韌帶的長度平均為（19.72±2.42）mm（14.52～26.18mm），男性寰椎橫韌帶明顯細而長，韌帶的中部最細。寰椎橫韌帶位于椎管前方，齒突后方，是連于寰樞椎之間的一條有力的韌帶，它起于寰椎兩側塊之間，冠狀面上呈“十”字形，寰椎橫韌帶除了有橫形束帶纖維外，它還有較小的垂直束帶附于齒突后方上、下處。韌帶截面積為（12.56±3.35）mm2。寰椎橫韌帶是維持寰樞關節穩定性的一個重要結構，它能使齒突穩定在寰椎前弓后的齒突凹內，對保持寰樞椎關節的完整性有重要的意義。

1.3.2 齒突翼狀韌帶的觀測

齒突翼狀韌帶平均長度為（10.92±3.55）mm，截面為橢圓形，面積為（3.16±1.04）mm2。齒突翼狀韌帶的起點為齒突的背外側，呈對稱地斜向外上方向行走，其終點止于枕髁的內側面。另外齒突翼狀韌帶的分類有以下兩種方法：按照其纖維的走行分布，可分為五型:即分散型；部分連結型；完全連結并覆蓋齒突尖型；完全連結不覆蓋型；完全連結和分散型的混合型。按纖維的走向進行分類，可分為三型即尾顱型、水平型和顱尾型。在枕頸部作屈或者伸運動時遭受軸向旋轉暴力作用時，由于齒突翼狀韌帶的組織學特性，從而決定其抗拉性能較小，外傷時易于損傷，韌帶最易斷裂。由于其走行方向為斜向上，因此兩側的韌帶在水平面形成的投影成145.5°～183.5°。

2 討 論

2.1 關于前路經寰樞關節螺釘內固定手術，到目前為止，經前路寰樞椎關節螺釘內固定術在臨床上應用較少，它只是作為后路寰樞椎融合術失敗后的一種補救手術。但是對于那些伴有延髓壓迫癥狀的寰樞椎病變患者，例如齒突骨折長期不能愈合的患者、顱底凹陷癥、上頸椎區類風濕性關節炎，C1前弓與椎體腫瘤以及不能復位的寰樞椎脫位等情況時，常常需要行前路齒突切除減壓術，減壓以后的上頸椎不穩定需要由二期后路融合手術解決，這樣的患者需要做兩次手術，且在達到骨性融合前需要長時間的頭頸部制動。但這樣的患者如果采用前路經寰樞椎關節螺釘內固定術，則可于切除齒狀突后直接進行寰樞椎融合，不僅減少了手術次數，而且還由于手術后立即獲得了堅強的內固定，且可縮短頭頸部制動的時間。不僅如此，另外還有人[3]發現約20%患者由于存在椎動脈的變異，如椎動脈行徑扭曲、高置、椎弓峽部薄弱等變異，致使至少一側寰樞椎不適宜進行后路螺釘固定術。而前路寰樞椎經關節螺釘內固定術，從局部解剖學方面考慮，與Magerl手術比較，螺釘的徑路離外側的椎動脈相對較遠，不容易損傷椎動脈，從而提高了手術的安全性。因此，前路寰樞椎經關節螺釘內固定術還會有很大的臨床應用價值。

2.2 前路寰樞關節經ALM下螺釘固定術中螺釘置入要點是：術前測量ALM螺釘置入時的外偏角、后傾角，測量螺釘軌道長度的最大值及最小值，雖然這些測量結果并不一定能真實反映手術中螺釘的標準徑路。對于螺釘內固定術的手術方式的選擇，據螺釘進入點及鉆入方向有兩種方式，一種是經樞椎LM下方，螺釘進入點在VBA的外側緣與C1AA下緣上方各4mm處，鉆頭向后、向上、向外鉆入，經寰樞關節中部進入寰椎側塊，這樣的手術方法需要選擇合適長度的螺釘，且螺釘的直徑為3.5mm，由骨松質處鉆入。另外一種方法是經VBA前下緣中點兩側各1mm處，鉆頭分別向外、向后鉆入，經寰樞關節內側進入ALM，至ALM上關節面處的骨皮質停止，選擇合適長度的螺釘，且螺釘的直徑為3.5mm，沿松質骨擰入。在我們的研究中，經過對骨骼標本進行細致的測量，測量了從螺釘進入點至SASA中點的長度、外傾角和后傾角，這些數據也就是手術中螺釘的標準長度、外偏角和后傾角，與其他人的[4]測量相比較，顯示螺釘最大外偏角稍大些，這可能與體型差異有關。而經前路寰樞關節經VBA螺釘固定的螺釘置入標準外傾角、后傾角與其他資料[5]測量結果為小，這可能與我們所選用的測量方法的不同有關。另外，該手術的主要并發癥為螺釘穿破SASA，從而可能會損傷到寰枕關節，因此手術需在C型臂X線監視下進行，以減少并發癥的發生。

2.3 在對寰樞椎的橫突孔與VA的關系的研究中我們發現，VA在第1到6頸椎的橫突孔內走行，由于寰樞椎橫突孔上下形成的“橫突孔管”的走行方向變化比較大，因而在上部分頸椎橫突孔處VA的扭曲程度比較大。AxTF有一定的外傾角和后傾角，VA走行在此段內形成了向外的膨出和迂曲，因而更容易受橫突孔及周圍結構的影響。由于VA的這一解剖學特點，可能是VA供血不足的原因之一。尤其是在頭部向一側過度旋轉時，缺血癥狀會更加重，即可出現臨床上常見的眩暈、頭昏、摔倒、幻聽幻視及枕部疼痛等癥狀，體檢也也可出現轉頭時眩暈或猝倒，以及指壓寰椎橫突時旋頭試驗陽性等體征。我們通過對VA的橫突孔及骨性管道的近似測量，對估計VA上行過程中的扭曲程度可以進行初步的判斷，另外在VA造影檢查中，對照其走行角度變化也有一定的參考價值。在寰樞椎手術中解剖VA時也應注意這個特點，以免損傷了椎動脈。

盡管目前對經前、后路寰樞椎經關節螺釘內固定術的工作己經做了許多的研究，但在以下方面仍有待進一步研究：例如在經前路寰樞椎關節螺釘內固定術時，寰樞關節穩定性的生物力學方面的研究；經前路寰樞椎關節螺釘內固定術時的植骨問題；對中國人前、后路寰樞椎關節螺釘內固定術的應用解剖研究等方面仍有等進行進一步深入的研究。

3 結 論

寰樞關節前路手術時，螺釘的長度、外偏角和后傾角等都適合國人使用。

[1] Manohar M,Panjabi,Takenori OA,et al.Experimental study of atlas injuries[M].Spine,1991,16(10):460-467.

[2] Malchau H,Herberts P,Ahnfelt L.Prognosis of total hip replacement in Sweden: follow-up 92,675 operations performed 1978-1990[J].Acta Orthop Scand,1993,64(5):497-506.

[3] 崔慧先.系統解剖學[M].5版.北京:人民衛生出版社,1989:33.

[4] Solanki GA,Crockard HA.Peroperative determination of safe superior transarticular screw trajectory through the lateral mass[J].Spine,1999,24(14):1477-1482.

[5] Dull ST.Preoperative oblique axial computed tomographic imaging for C1-C2transarticular screw fixationaechnical note[J].Neurosurgery,1995,37(1):150-152.