如何進(jìn)行產(chǎn)后出血的正確預(yù)防及處理

王鳳玲

（吉林市醫(yī)學(xué)會(huì)，吉林 吉林 132001）

我院婦產(chǎn)科2000年2月至2002年2月共分娩了3218例，產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦共有129例（其中900例是剖宮產(chǎn)），出血的發(fā)生率約為4%。為了降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，進(jìn)而降低產(chǎn)婦的病死率，我院從2002年3月至2004年3月對(duì)新入院的3697例孕婦進(jìn)行了一系列的臨床正確預(yù)防及處理產(chǎn)后出血措施的改革。我們把2000年2月至2002年2月分娩的3218例與2003年3月至2004年3月分娩的3697例進(jìn)行了對(duì)照分析，總結(jié)如下。

1 一般資料

未采取改革措施組3218例，其中產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦共有129例，產(chǎn)后出血的發(fā)生率約為4%。采取改革措施組3697例，其中產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦共有18例，產(chǎn)后出血的發(fā)生率約為0.5%。兩組年齡段均為20～40歲之間，其中剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦所占的比例均為30%，自然分娩的產(chǎn)婦所占的比例均為60%，胎頭吸引助產(chǎn)的產(chǎn)婦所占的比例均為10%，兩組無(wú)顯著性差異（表1）。

2 未采取改革措施組的產(chǎn)后出血原因分析

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)對(duì)比表

未采取改革措施組3218例，其中產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦共有129例，產(chǎn)后出血的發(fā)生率約為4%。究其原因無(wú)外乎產(chǎn)后子宮收縮乏力、胎盤滯留、軟產(chǎn)道損傷因素、凝血功能障礙因素。

2.1 產(chǎn)后子宮收縮乏力

它是最常見(jiàn)的病因，產(chǎn)后子宮收縮乏力的產(chǎn)婦共有86例，在產(chǎn)后出血病例的總數(shù)上，約占67%。

2.2 胎盤滯留

凡是胎兒已經(jīng)娩出30min，胎盤還沒(méi)有娩出者都叫做胎盤滯留。胎盤滯留的產(chǎn)婦共有13例，約占產(chǎn)后出血病例總數(shù)的10%。歸根結(jié)底發(fā)生胎盤滯留的原因有胎盤的不全剝離、胎盤的嵌頓，胎盤的粘連、植入以及胎膜的殘留，進(jìn)而引起產(chǎn)后出血。

2.3 軟產(chǎn)道損傷因素

目前由于生活條件的日益改善，嬰兒發(fā)育的都較好，所以導(dǎo)致胎兒體質(zhì)量增加，甚至頭顱較大，因?yàn)閶雰侯^顱過(guò)大，娩出時(shí)胎兒過(guò)急或助產(chǎn)時(shí)造成的的副損傷，會(huì)使子宮頸、會(huì)陰、陰道壁，乃至子宮下段裂傷，不同程度的持續(xù)性出血伴隨發(fā)生。由于軟產(chǎn)道損傷因素而導(dǎo)致出血的產(chǎn)婦共有26例，約占產(chǎn)后出血病例的總數(shù)的20%。

2.4 凝血功能障礙因素

本項(xiàng)研究中由于凝血功能障礙因素所導(dǎo)致的出血共有4例，約占少產(chǎn)后出血病例的總數(shù)的3%，由于臨床上這種情況十分少見(jiàn)，但是相對(duì)來(lái)說(shuō)，后果卻十分嚴(yán)重，有的因血液疾病引起產(chǎn)后出血，有引起DIC，比如胎盤早搏、重癥肝炎，宮內(nèi)死胎滯留，羊水栓塞、妊高征等。

3 防治產(chǎn)后出血的改革措施

3.1 預(yù)防措施改革

①重視高危孕婦產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)：加強(qiáng)產(chǎn)前檢查、建卡，及時(shí)糾正和處理發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。對(duì)孕婦認(rèn)為在妊娠期間發(fā)生的水腫、高血壓等一系列癥狀都屬于正?，F(xiàn)象即使不治療也會(huì)自愈的錯(cuò)誤想法進(jìn)行健康教育。同時(shí)要主動(dòng)下鄉(xiāng)進(jìn)行摸底、建卡、孕檢、篩選改為為孕婦做好一系列的系統(tǒng)保健工作，預(yù)防的目的這樣就一定能達(dá)到，產(chǎn)后出血率會(huì)有效的降低。②心理保健：要積極消除孕婦的思想顧慮，認(rèn)真的激勵(lì)孕婦進(jìn)食或者進(jìn)行給輸液，讓產(chǎn)婦帶著平靜的心態(tài)參與分娩，進(jìn)一步預(yù)防子宮收縮乏力。③宮縮情況的觀察是第一產(chǎn)程必不可少的：不管是原發(fā)或繼發(fā)性的協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力，對(duì)頭盆不稱或胎位異常都要認(rèn)真的進(jìn)行分析。對(duì)可能經(jīng)陰道分娩的孕婦，通過(guò)必要的用藥和休息，進(jìn)一步改善全身狀況，從而使宮縮轉(zhuǎn)強(qiáng)，當(dāng)宮口已經(jīng)開(kāi)大3.0～5.0cm以上，那么就可以進(jìn)行人工破膜，（必要時(shí)用）靜注安定10mg，這樣既促進(jìn)了產(chǎn)程進(jìn)展，羊水栓塞及產(chǎn)后出血也得到了有效防止。④做好助產(chǎn)是第二產(chǎn)程的首要工作：如果胎兒娩出過(guò)快或用力拉胎兒的肩娩出時(shí)，會(huì)造成軟產(chǎn)道的損傷，也會(huì)引起相應(yīng)的產(chǎn)后出血。⑤胎盤剝離征象是第三產(chǎn)程中特別要正確掌握好的：柔按子宮、牽拉臍帶不要在胎盤沒(méi)剝離前進(jìn)行。胎盤、胎膜的完整性也是胎盤娩出后要仔細(xì)檢查的項(xiàng)目；觀察孕婦是否存在副胎盤的殘留，產(chǎn)后觀察2h是產(chǎn)后一定要嚴(yán)格遵守的時(shí)間，檢查子宮收縮情況，離開(kāi)觀察室的前提是宮縮良好，無(wú)尿潴留，血壓脈搏正常。

3.2 產(chǎn)后出血的處理措施改革

①產(chǎn)后出血一旦出現(xiàn)，首先應(yīng)該立即尋找原因，爭(zhēng)分奪秒的進(jìn)行搶救。如果搶救條件不具備，在搶救的同時(shí)，立即向有條件的醫(yī)院轉(zhuǎn)診。從而確保孕產(chǎn)婦的安全。②針對(duì)產(chǎn)后宮縮乏力性出血的情況在進(jìn)行積極刺激收縮，按摩子宮時(shí)，肌注催產(chǎn)素10單位，也可以經(jīng)腹子宮體肌注射。如果還有出血，也可以改為靜脈滴注，在5%～10%葡萄糖注射液中加入10～20單位催產(chǎn)素，使子宮創(chuàng)面直接止血。此方法無(wú)效時(shí)，在快速輸血補(bǔ)液的前提下，可以考慮手術(shù)治療。③針對(duì)胎盤滯留引起出血的情況先進(jìn)行控制感染，主要采用宮縮劑及抗生素，必要時(shí)可以采用刮宮術(shù)或清宮術(shù)。碰到胎盤粘連或胎盤殘留的患者，可以在無(wú)菌條件下徒手一次性取出胎膜與胎盤。還要把宮腔內(nèi)的積血塊及時(shí)清除掉。遇到因?yàn)榘螂壮溆^(guò)度進(jìn)而對(duì)胎盤排出造成影響的，可以先把膀胱排空，再對(duì)子宮底部進(jìn)行按摩，最終使胎盤徹底排出，同時(shí)肌注5～10單位的催產(chǎn)素，這樣就可以順利止血。另外子宮切除術(shù)的應(yīng)用對(duì)象為植入性胎盤。④針對(duì)軟產(chǎn)道損傷性出血的情況：出血的部位常見(jiàn)于宮頸裂傷處、會(huì)陰體損傷處、陰道壁損傷處，此時(shí)應(yīng)該立即進(jìn)行縫合止血。再采用甲硝唑注射液進(jìn)行局部適量的沖洗，為了防止感染用慶大沙條敷在縫合處。⑤針對(duì)凝血功能障礙引起的出血的情況：針對(duì)條件適宜的產(chǎn)婦可輸全血或血漿，如果沒(méi)有全血或血漿，也可以把一定量的代血漿輸入給產(chǎn)婦，為防止微血栓的形成還可以使用肝素，從而進(jìn)一步減少凝血因子的消耗，使用時(shí)一定要慎之又慎，要不然會(huì)使出血情況加重。⑥針對(duì)休克的情況：產(chǎn)后出血一旦發(fā)生，如果沒(méi)有得到及時(shí)的搶救或者止血不徹底，那么休克就難免發(fā)生。如果這種情況出現(xiàn)了，必須馬上進(jìn)行急救處理，徹底糾正呼吸循環(huán)衰竭，給予充分的供氧，也可以適當(dāng)使用激素。當(dāng)血壓恢復(fù)正常后，還要對(duì)靜脈的入水量進(jìn)行限制，進(jìn)而避免肺水腫的發(fā)生。出了要對(duì)休克進(jìn)行糾正，還要對(duì)微循環(huán)疏通，防止腎功能衰竭的發(fā)生，如果已經(jīng)補(bǔ)足了循環(huán)血量，針對(duì)每日尿量在500mL內(nèi)的產(chǎn)婦還要限制水、鹽的攝入量。⑦為了預(yù)防產(chǎn)褥感染，對(duì)于任何原因的產(chǎn)后出血都要給予廣譜抗生素治療。

4 效果分析

見(jiàn)表2。

表2 產(chǎn)后出血發(fā)生率和病死率對(duì)比表

對(duì)照組產(chǎn)后出血的發(fā)生率為4%，病死率為0.6%，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)后出血的發(fā)生率為0.5%，病死率為0.01%，P＜0.01，兩者在產(chǎn)后出血的發(fā)生率和病死率上都有顯著性差異，結(jié)果證明正確預(yù)防及處理產(chǎn)后出血是很有必要的，也是必須要進(jìn)行的，這樣會(huì)使產(chǎn)后出血的發(fā)生率大大降低，產(chǎn)婦產(chǎn)后因出血而造成的死亡也可以完全得到避免。

5 討 論

隨著深入開(kāi)展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)的保健工作，不斷提高的醫(yī)療水平，以及對(duì)高危孕婦的認(rèn)真篩選和實(shí)施母嬰保護(hù)法，產(chǎn)后出血的患者得到大幅度減少。但在臨床上產(chǎn)后出血仍時(shí)有發(fā)生，那么什么是產(chǎn)后出血呢？產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h之內(nèi)，達(dá)到或超過(guò)500mL出血量者。其中出血量最多的時(shí)間段是胎兒娩出至胎盤娩出，約占產(chǎn)后總出血量的69.27%，產(chǎn)后2h的出血量約占總出血量的80.46%。產(chǎn)后出血一旦出現(xiàn)，勢(shì)不可擋，產(chǎn)婦的生命直接受到威脅，是產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，也可以稱為產(chǎn)科常見(jiàn)的并發(fā)癥，因此在臨床工作中，如何正確預(yù)防及處理產(chǎn)后出血，已經(jīng)成為降低產(chǎn)婦病死率的重要措施，也是婦產(chǎn)科臨床工作者的一項(xiàng)首要任務(wù)。以往在臨床上我們只是在出現(xiàn)了產(chǎn)后出血的情況后，有針對(duì)性的進(jìn)行治療，而很少在預(yù)防產(chǎn)后出血上下功夫，結(jié)果導(dǎo)致多年來(lái)產(chǎn)后出血的發(fā)生率和病死率都沒(méi)有得到很好的遏制，每年產(chǎn)后出血的患者出現(xiàn)的概率有增無(wú)減，成為了產(chǎn)科醫(yī)學(xué)上的一大難題。盡管國(guó)內(nèi)外有很多醫(yī)師在進(jìn)行產(chǎn)后出血的預(yù)防及處理方面的研究，但是效果都不是很顯著。筆者正是基于這種情況下，積極探索，走出了一條產(chǎn)后出血的預(yù)防及處理的雙重改革之路，經(jīng)過(guò)對(duì)我院2000年2月至2002年2月分娩的3218例產(chǎn)婦與2003年3月至2004年3月分娩的3697例產(chǎn)婦進(jìn)行了對(duì)照分析，兩者在產(chǎn)后出血的發(fā)生率和病死率上都有顯著性差異，結(jié)果證明正確預(yù)防及處理產(chǎn)后出血是很有必要的，也是必須要進(jìn)行的，這樣會(huì)使產(chǎn)后出血的發(fā)生率大大降低，產(chǎn)婦產(chǎn)后因出血而造成的死亡也可以完全得到避免。

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