血漿腦鈉肽及心肌肌鈣蛋白I在不同嚴重程度的小兒手足口病評估中的意義

易容松 曾紅軍

（柳州市婦幼保健院兒科，廣西，柳州 545001）

手足口病（HFMD）是腸道病毒引起的急性傳染病，以腸道病毒71型（EV71）及柯薩奇病毒A16型感染多見，多發生于學齡前兒童，臨床可分為普通型、重癥型及危重型[1]。危重型病死率極高。病情從重癥型進展到危重型常較迅速，單從臨床癥狀及體征上有時難以判斷病情輕重及進展情況，從而延誤治療。因此，尋找一些客觀的實驗室指標來對HFMD病情做出評估具有重要的意義。B型鈉尿肽（Brain/B-type natriuretic peptide，BNP）是一種肽類激素，主要由心室肌細胞分泌[2]。BNP在兒童心血管疾病中研究較多，與心功能障礙有密切關系，國內一些學者還發現在發生急性肺水腫時BNP水平也有升高現象[3]。此外，有研究表明，手足口病時常有心肌損害[4]，而心肌肌鈣蛋白I（cTnI）反應心肌損傷的敏感性及特異性均較高。因此測定血清cTnI水平對判斷有無心肌損害及損害程度，進而評價疾病嚴重程度有一定意義。我們旨在通過對不同臨床分型的HFMD患兒血漿BNP及cTnI水平進行分析，探討血漿BNP及cTnI水平在HFMD診斷及嚴重程度評估方面的意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

以2009年3月至9月在柳州市婦幼保健院兒科及兒童重癥監護病房住院的各種手足口病患兒134例作為研究對象，所有患兒均符合手足口病診斷標準[5]，按HFMD臨床分型標準[1]分為普通型、重癥型、危重型3組。普通型組50例為單純的輕癥病例，男31例，女19例，年齡8個月～4歲，無肺炎、腦炎等并發癥；重癥型組65例，男37例，女28例，年齡5個月～4歲，臨床上表現為輕度無菌性腦炎、腦脊髓炎、遲緩性癱等；危重型組19例，男12例，女7例，年齡6個月～3歲，臨床上均有呼吸循環衰竭、肺水腫、肺出血等表現，均需要給予呼吸機及血管活性藥物等治療，病死率極高（死亡9例），同時期選擇門診健康體檢患兒40例作為健康對照組，男20例，女20例，年齡1～3歲。所有病例均排除有心血管原發性疾病。

1.2 方法

所有患兒于明確診斷分型后2h內抽取靜脈血送檢，測BNP者注入含7.5%依地酸二鈉20μL的試管中混勻，4℃ 3000r/min離心10min，分離出血漿，應用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）測定BNP含量，試劑由美國HOPE公司提供。測cTnI者用肝素抗凝，于抽血后4h內4000r/min離心10min，用羅氏P800全自動生化分析儀，采用乳膠增強免疫比濁定量法測定，試劑盒由太原市川至生物工程有限公司提供。

1.3 統計學方法

采用SPSS11.5統計軟件分析，計量資料不滿足正態分布，故以中位數及四分位數間距[M（QR）]表示，采用非參數檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 危重型組HFMD患兒血漿BNP水平明顯高于重型、普通型組及對照組（P＜0.01）。重型組血漿BNP水平高于普通型組及對照組（P＜0.05），普通型組與對照組之間無明顯差異（P＞0.05），見表1。

2.2 危重型及重癥型HFMD患兒血清cTnI水平明顯高于健康對照組（P＜0.01）；危重型組血清cTnI水平高于重癥型組（P＜0.05）；普通型血清cTnI水平雖稍高于對照組，但差異無統計學意義。見表1。

表1 HFMD患兒及健康對照組血漿BNP、cTnI水平比較[M（QR）]

3 討 論

HFMD是由腸道病毒引起的嬰幼兒常見病，引起HFMD的病源主要為小RNA病毒屬的柯薩奇病毒、埃可病毒及腸道病毒7l型（EV71）等。該病臨床表現輕重各異，輕者一周內可自愈，嚴重者引起心肌炎、腦炎、肺水腫、肺出血等致命性并發癥。有資料表明HFMD心肌損害的程度與病情的嚴重程度及預后相關，Hsia等[6]調查我國臺灣27例HFMD預后不良因素，發現cTnI增高＞40ng/mL的6例患兒中有5例死亡。cTnI是心肌橫紋肌上的結構蛋白，存在于心肌細胞內，具有很高的敏感性及特異性，能檢出微小的心肌損傷，當損傷持續存在，激活蛋白分解酶時，引起結合型cTn的降解和釋放，使cTnI在血中升高持續時間延長，cTnI在心肌受損后6h開始升高，可持續升高達1周[7]。本組病例研究結果顯示：在所有手足口病患兒病例中，血漿cTnI水平較對照組均有不同程度的升高，說明手足口病患兒確實存在心肌損傷，即使一般輕癥患兒也由于病毒損害、體內炎癥因子釋放等因素造成心肌細微結構的損傷，導致cTnI輕度的增高。而隨病情的進展，心肌損傷的程度也加重，在危重型組死亡的9例患兒中cTnI濃度均超過100ng/L。損害原因除與病毒直接侵犯心肌有關外，神經源性心臟損害占有一定的因素，危重型組病例cTnI水平較其他組有明顯增高，表明在病毒侵犯心肌的同時破壞腦干組織，引起下丘腦自主神經功能紊亂，交感神經末梢釋放大量兒茶酚胺類物質，導致心肌組織中細胞內鈣增加過多，致使心肌收縮力降低和心臟功能的損害。同時，由于循環呼吸衰竭、交感風暴致體內炎性因子（白細胞介素、腫瘤壞死因子等）釋放等原因，可直接損傷心肌，同時造成心肌微循環障礙、冠狀動脈痙攣，從而導致局部缺血，使心肌損傷越顯著，病理改變可由細胞亞微結構改變發展為灶性心肌壞死。本組病例cTnI＞100ng/L時，病死率極高，說明手足口病患兒的血漿cTnI水平不僅反映了心肌損傷的程度，也在一定程度上反映了疾病的嚴重程度。因此，檢測血清cTnI有助于早期判斷HFMD患兒心肌損害的程度，對判斷預后，及早治療有重要意義。

B型鈉尿肽（BNP）是利鈉肽類的一種肽類激素，主要由心室肌細胞分泌。具有利尿、排鈉的作用，同時，BNP能降低腎素-血管緊張素-醛固酮的活性，減少容量負荷，是反映機體循環恢復平衡的一個重要標志物[8]。左心室容積增加和壓力負荷過重是刺激心室肌細胞分泌BNP的主要原因。危重型HFMD患者BNP升高的機制尚不完全清楚，可能原因是患者體內交感風暴，大量炎性因子（血管緊張素、白細胞介素、腫瘤壞死因子等）促進心臟合成、釋放BNP；另外，由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統的作用，危重型HFMD患者存在體循環小血管收縮，阻力增高，左心室壓力負荷過重，促進BNP合成及釋放；臨床上過多、過快補充液體，心室容量負荷增加，也造成BNP分泌增加；危重型病例常發生急性肺水腫、肺出血，也是刺激BNP分泌的原因。此外，還有一些可能導致BNP升高的因素也常混雜在危重癥HFMD過程中，如急性肺損傷、神經系統受累、腎功能衰竭、兒茶酚胺藥物的使用等[9,10]。本組病例發現普通型HFMD患兒的BNP水平無增高，說明普通病例尚未對心血管系統造成影響。而重癥型、危重型組血漿BNP水平較其他組有明顯升高，且隨著病情進展而呈上升趨勢，在部分重型病例發展為危重型病例的過程中，隨著病情發展、惡化，經補液、血管活性藥物及呼吸機治療后，患兒BNP水平較前上升，搶救難度極大。本組9例死亡病例，監測中發現BNP水平持續增高，最后死亡。提示BNP水平的增加表明患兒病情危重、預后不良。通過監測BNP水平，有望盡早發現危重型病例，及早干預治療。

綜上所述，手足口病患兒在除外充血性心力衰竭、心肌梗死等因素時，血漿BNP及cTnI水平在一定程度上可以反映患兒病情的輕重，二者水平均增高則意義更大，有助于臨床醫師對手足口病進行早診斷和病情嚴重程度的評估，以便及時干預治療，改善預后，降低病死率。

[1] 周伯平,李成榮.腸道病毒71型手足口病[M].北京:人民衛生出版社,2009:5.

[2] Kulln M.Molecular physiology of natriurefic peptide signalling[J].Basic Res Cardiol,2004,99(2):76-82.

[3] 李明,楊書香,朱寶玉,等.無創機械通氣治療對急性心源性肺水腫患者腦鈉肽的影響[J].現代中西醫結合雜志,2010,19(16):1967-1968.

[4] 楊小燕,肖久長.血清肌鈣蛋白I檢測對嬰幼兒手足口病心肌損害的臨床意義[J].實驗與檢驗醫學,2009,27(6):677-678.

[5] 中華人民共和國衛生部.手足口病預防控制指南[S].2008.

[6] Hisa SH,Wu CT,Chang JJ,et al.Predictors of unfavorable outcomes in enterovirus 71-related cardiopulmonary failure in children[J].Pediatr Infect Dis J,2005,24(4):331-334.

[7] 周新,涂植光.臨床生物化學和生物化學檢驗[M].北京:人民衛生出版社,2006:290-292.

[8] Koch A,Zink S,Singer H.B-type natriuretic peptide in paediatric patients with congenital heart disease[J].Eur Heart J,2006,27(7):861-866.

[9] Maeder M,Ammann P,Kiowski W,et a1.B-type natriuretic peptide in patients with sepsis and preserved left ventricular ejection fraction[J].Eur J Heart Fail,2005,7(7):1164-l167.

[10] Hofman U,Borggrcfe M,Bmeckmann M.New horizons:NT-pro-BNP for risk stratification of patients with shock in the intensive care unit[J].Crit Care,2006,10(2):134-136.