肺癌常規放射治療與三維適形放射治療的劑量學比較

王正安，李飛燕，徐寧紅，奉吉坤

(1.婁底市中心醫院腫瘤科，湖南婁底417000;2.婁底市衛生學校，湖南 婁底417000)

肺癌是世界范圍內最為常見的惡性腫瘤之一［1］。放射治療是肺癌治療的重要手段之一，不僅能夠用于局部病變的治療，對于晚期病例，合理地選擇放射治療，可能獲得滿意的姑息治療的效果。三維適形放射治療能最大限度地增加腫瘤的局部照射劑量，同時減低周圍正常組織的照射劑量［2］。本研究通過比較應用常規放射治療和三維適形放射治療技術治療肺癌時的劑量分布，為醫師合理選擇照射技術提供劑量學依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年10月至2010年10月肺癌術后患者20例，入組條件:無遠處轉移，卡氏評分＞70分。其中男15例，女5例，年齡40～73歲，全部患者均經術后病理證實，鱗癌12例，腺癌8例。20例患者均經術后化療加放射治療。

1.2 常規放射治療流程 先進行X線模擬機定位，患者取仰臥位，以熱塑膜固定體位。參考治療前的診斷CT片，并根據腫瘤生長位置以及范圍進行常規模擬機定位，放射野包括肺部病灶、同側肺門、縱隔、隆突下淋巴結，符合要求后在體膜上用鉛絲標記放射野上下左右四個邊界和中心。先給予前后對穿治療，注意脊髓受量控制在40 Gy以下，然后改斜野避開脊髓等中心照射，加量DT20 Gy，總量達DT60 Gy左右，最后打印射野定位片。

1.3 三維適形放射治療流程

1.3.1 模擬機下透視 確定治療靶區的大致中心，觀察平靜呼吸時腫瘤活動度，確定內移動靶體積。

1.3.2 體位及固定 治療體位一般采用仰臥位，選擇適當的頭枕，用熱塑胸部體罩固定，并將患者的姓名、病案號、頭枕型號記錄在體罩上。

1.3.3 CT掃描和傳輸 使用德國西門子 EMOTION16機器增強連續掃描，層厚為5 mm，掃描范圍從下頜至腎上級。掃描完畢，CT圖像上傳至計劃室。

1.3.4 醫師勾畫靶區 使用拓能公司的三維治療計劃系統(VENUS)。首先，勾畫靶區，腫瘤體積要包括病變毛刺以及轉移淋巴結區，勾畫原則如下:對組織學類型為鱗癌者腫瘤體積外放6 mm，腺癌外放8 mm。除非確有外侵存在，腫瘤體積不應超出解剖學邊界。不進行淋巴引流區選擇性預防照射。計劃靶區體積為腫瘤體積加上腫瘤的運動范圍，再加上擺位誤差。計劃靶區體積=腫瘤體積+內移動靶體積+外放5 mm擺位誤差。然后勾畫正常組織，包括脊髓、全肺、心臟、肝臟、雙腎、食管及可評價的正常器官。勾畫完畢，醫師填治療計劃申請單，包括95%計劃靶區體積的劑量，正常組織的限量。

1.3.5 計劃設計過程 物理師根據治療計劃申請單進行照射野的設計和計算。物理師通過調整機架角，準直器角度，射野權重，通過添加楔形板，調整楔形板角度，調整治療計劃，最終讓靶區的覆蓋度，計劃的適形性和均勻性滿足臨床要求。物理師完成計劃設計后，主管藥師、副主任以上醫師確認并評價計劃，并逐層確認。每個計劃95%計劃靶區體積體積滿足上述靶區的處方劑量，計劃靶區體積接受＞110%的處方劑量的體積應＜20%，計劃靶區體積接受＜93%處方劑量的體積應＜3%，計劃靶區體積外的任何地方不能出現＞110%的處方劑量。

1.4 計劃比較

1.4.1 在治療計劃系統上模擬常規射野 在拓能公司的VENUS上模擬常規照射的4個野，使用相同的機架角度，準直器角度，相同的野數和跳數。此計劃命名為放射治療(RT)計劃，與三維適形放射治療(3D-CRT)計劃進行比較。

1.4.2 在治療計劃系統上比較腫瘤體積的覆蓋度(D95，V100)、適形度(CI)、正常器官的最大受量 Dmax和體積量 D95定義為95%的靶體積所接受的劑量，V100定義為接受100%處方劑量的靶區體積，靶區接受的最大劑量Dmax定義為1%靶體積所接受的劑量，靶區接受的最小劑量Dmin定義為99%靶體積所接受的劑量［3］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 靶區覆蓋的比較 不管是腫瘤體積的D95，還是V100，3D-CRT計劃要明顯優于RT計劃(P＜0.05)(表1)，說明3D-CRT的劑量覆蓋要明顯好于常規放射治療。

2.2 劑量適形度的比較 3D-CRT的CI明顯優于RT計劃(P＜0.01)(表1)。通過1例患者的劑量分布圖也可以很明顯地看出來(圖1)。

圖1 1例肺癌患者的橫斷面劑量分布圖(左邊為RT計劃，右邊為3D-CRT計劃)

2.3 重要器官的保護方面 3D-CRT計劃中脊髓的最大量要小于RT計劃(P＜0.01);在肺組織的受量方面，3D-CRT的 V20也要小于 RT計劃(P＜0.01)(表1)。說明三維適形放射治療對脊髓和肺的保護都要優于常規放射治療。

表1 兩種不同放射治療計劃的各項指標

3 討論

常規兩前后對穿野之后加兩斜野對穿照射是肺癌普通放射治療的經典方案，常規放射治療采取模擬機定位，透視下確定肺癌照射野中心，雖然也能顯示病變部位，但不能充分顯示腫瘤受侵情況。而肺癌放射治療局部失敗的原因之一是靶區定位不準確，定位不準確會導致靶區遺漏、局部腫瘤劑量不足和正常組織不必要的照射。適形放射治療利用CT模擬定位系統，可直接在放射治療體位的CT斷面逐層勾畫靶區和敏感器官，采用精確擺位技術下的多野照射，應用多葉準直器使95%的等劑量線與腫瘤體積的適合度更好［1］。本研究通過比較RT計劃和3D-CRT計劃發現，RT計劃的靶區覆蓋差，腫瘤體積的 D95只有(57.3 ± 5.2)Gy，腫瘤體積的 V100只有(92.4±2.3)%，遠遠低于3D-CRT計劃。對于縱隔淋巴結有轉移者或合并肺不張病例，腫瘤體積存在漏照和(或)正常組織的過度覆蓋。在劑量適形性方面，RT計劃劣于3D-CRT計劃。這些都說明RT計劃腫瘤覆蓋差，不能滿足肺癌靶區的劑量學要求。

肺癌放射治療的劑量限制器官主要是肺組織和脊髓，在肺癌的放射治療中，脊髓作為“串行器官”，其最大受量必須控制在45 Gy以下。肺作為“并行器官”，盡量保護，放射性肺炎是肺癌放射治療的主要劑量限制性因素，如何在不降低腫瘤控制率情況下，減少放射性肺炎的發生率一直是個難題［2］。從本研究結果來看:RT技術肺受照射的體積百分比V20為(30.4 ±2.5)%，3D-CRT 技術肺受照射的體積百分比V20為(28.2±1.8)%，明顯低于 RT放射治療，有顯著性差異。3D-CRT降低了全肺受照射劑量和受照射體積，放射性肺炎的并發癥發生率明顯降低。RT與3D-CRT相比，后者的劑量均優于前者，有顯著性差異。3D-CRT治療便于提高靶區的劑量，保護肺組織和脊髓，減輕肺等正常組織的并發癥。

［1］殷蔚伯，李曄雄.腫瘤放射治療手冊［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2009:114.

［2］Driver DV，Drzymala M，Dobbos HJ，et al.Virtual simulation in alliative lung radiotherapy［J］.Clin Oncol，2004，16(4):461-466.

［3］常熙，徐志勇，周莉鈞，等.鼻咽癌逆向調強計劃中照射野方向和照射野數目對劑量分布的影響［J］.中國癌癥雜志，2007，17(4):324-328.