血小板聚集功能和尿11－脫氫血栓素B2水平測定對評價腦梗死患者阿司匹林治療作用的價值

玉光哲 金英玉 辛曉敏

玉光哲，金英玉，辛曉敏

哈爾濱醫科大學附屬第一醫院急診外科，哈爾濱150001

阿司匹林作為抗血小板藥物廣泛用于心腦血管疾病的二級預防及某些選擇性患者的一級預防。抗血小板試驗聯合報告（Antiplatelet Trialists’Collaboration）［1］第一、二、三報告的結論認為阿司匹林應用于心腦血管疾病高危患者可以降低25%的心腦血管病事件如死亡、心肌梗死、腦梗死。但臨床治療中仍有部分患者應用阿司匹林后發生血栓性事件。本文主要評價血小板聚集功能在反復腦梗死和一次腦梗死患者服用阿司匹林后的作用，同時利用尿 11－脫氫－血栓素 B2（11－dehydrothromboxane B2）水平變化觀察體內阿司匹林抑制血小板功能的程度，為臨床應用阿司匹林預防腦梗死提供實驗依據。

1 資料與方法

1.1 對象和分組

2008年1月～2009年12月在我院神經內科住院的臨床診斷明確的腦梗死患者，詢問病史并查閱相關病案，將腦梗死發作2次及2次以上的患者認定為反復腦梗死患者（反復腦梗死組），將腦梗死發作1次的患者認定為一次腦梗死患者（一次腦梗死組）。上述兩組患者入院后均連續服用阿司匹林（100 mg／天）至少7天。患者入組時排除以下情況：抵克立得、氯吡格雷、雙嘧達莫、非甾體類抗炎藥應用≥10天；入院前24h內使用過肝素；有家族或個人出血史；血小板計數＜150×109／L或＞450×109／L；血紅蛋白＜80g／L；骨髓組織增生癥病史；肝素誘導的血小板減少癥；惡性球蛋白血癥或1周前做過大手術的患者。另選57例性別、年齡與腦梗死組匹配的體檢健康人群為正常對照組。

1.2 標本采集及制備

晨起用3.8%枸櫞酸鈉抗凝真空采血管采取空腹靜脈血4.5 ml。900r／min離心10 min，吸取富血小板血漿，進行血小板計數；剩余血液3 000r／min離心15 min，吸取乏血小板血漿500μl作對照，余乏血小板血漿用于調整富血小板血漿的血小板計數，使之計數范圍在200×109／L～300×109／L。

1.3 血小板聚集功能測定

采用光學法，用10μmol／L二磷酸腺苷（Adenosine Disphosphate，ADP）和0.5 mmol／L花生四烯酸（Arachidonic Acid，AA）分別作誘導劑，用Chr onolog 560Ca血小板聚集儀（美國）測定血小板最大聚集率。以上實驗在2h內完成。

1.4 11－DTB2 濃度測定

留取晨尿3 ml，加消炎痛（抑制前列腺素合成酶）使之濃度達到10μg／ml，－80℃保存，待樣品攢齊后，取出冰凍標本置室溫下完全融化。采用ELISA測定，在405n m波長處讀板。

1.5 阿司匹林抵抗的界定

服用阿司匹林后血小板聚集功能應顯著降低。采用 Gum 等［2］阿司匹林抵抗標準：10μmol／L ADP誘導血小板最大聚集率≥70%和0.5 mmol／L AA誘導血小板最大聚集率≥20%；阿司匹林半抵抗者（Aspirin Semiresponders，ASR）為符合上述兩個標準之一。

1.6 統計學處理

計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。11－DTB2檢測值呈偏態分布，經對數轉換計算幾何均數后進行t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一次和反復腦梗死患者的臨床基本情況

從表1中可以看出，一次和反復腦梗死患者年齡無差異，而性別、糖尿病、高血壓在兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 一次和反復腦梗死患者的臨床基本情況比較

2.2 一次和反復腦梗死患者血小板聚集功能的測定結果

由表2可見，服用阿司匹林后，同一誘導劑引起的血小板最大聚集率腦梗死兩組低于正常對照組，一次腦梗死組更低于反復腦梗死組（P＜0.05）。

表2 各組血小板最大聚集率（±s，%）

表2 各組血小板最大聚集率（±s，%）

注：與同一誘導劑正常對照組比較，1）P＜0.01；與反復腦梗死組比較，2）P＜0.05

誘導劑 正常對照組（n＝57）一次腦梗死組（n＝50）反復腦梗死組（n＝42）ADP 55.80±14.80 41.20±4.80 1）2） 48.20±5.10 1）AA 54.90±13.90 5.30±3.10 1）2） 21.30±8.60 1）

2.3 兩組腦梗死患者阿司匹林抵抗分析

兩組腦梗死表現為阿斯匹林半抵抗，即AA誘導的聚集率≥20%較多，尤以反復腦梗死組發生阿司匹林半抵抗的概率明顯高于一次腦梗死組，差異有顯著意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組腦梗死患者阿司匹林半抵抗發生率比較

2.4 兩組腦梗死患者11－DTB2含量測定

由表4可見，11－DTB2原始數據經對數轉換后，反復腦梗死組明顯高于一次腦梗死組，具有極顯著差異（P＜0.01）。

表4 兩組腦梗死患者尿11－DTB2的比較

3 討 論

有研究報道，高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙、酗酒等可增加腦梗死的發病幾率［3］。預防反復腦梗死可通過控制危險因素來達到目的。目前阿司匹林仍然是非心源性栓塞患者預防二次卒中策略的基本組成［4］。

有研究［5］發現阿司匹林抵抗者的血小板在ADP的誘導下，顯得更為敏感和活躍，血小板的這種高反應性可以為阿司匹林治療失敗提供一個解釋，并為使用其它抗血小板藥物提供鑒定依據。Mattiasson等［6］研究發現兩次中風患者較一次中風患者服用阿司匹林后，其ADP引起的血小板聚集程度更高，也提示再發中風的危險性更高。本文結果也證實服用阿司匹林≥7天后反復腦梗死組ADP誘導的血小板聚集率顯著高于一次腦梗死組。

本實驗還發現，服用阿司匹林≥7天后，反復腦梗死組AA誘導的血小板聚集率顯著高于一次腦梗死組。原因可能是AA的另一個代謝途徑——脂氧化酶途徑所產生的12－羥基二十碳四烯酸在低濃度時即可使不到閾濃度的AA誘導血小板聚集，因此被認為是阿司匹林長期反應不敏感的機制。同時AA經非酶化，依賴氧化作用轉化為前聚集劑－異前列烷，亦導致阿司匹林反應性差［7］。

11－DTB2是血栓烷 A2（Thromboxane，TXA2）的穩定代謝產物，體內TXA2抑制程度可通過檢測尿中11－DTB2水平來反映。本文結果顯示服用阿司匹林的兩組腦梗死患者中，反復腦梗組11－DTB2水平明顯高于一次腦梗組，說明前者TXA2含量較高。阿司匹林對TX不能完全抑制的可能機制是環氧化酶－1（COX－1）基因多態性和點突變為阿司匹林生物學作用的差異提供了分子基礎。COX－2上調及異前列烷F2水平增高，可導致不可控制的TX合成［9］，同時COX－1非依賴機制與糖尿病、高脂血癥、吸煙和心力衰竭相關，從而引起AA的脂氧化酶代謝途徑上調，隨之引發異前列烷的過量生成［10］。

綜上所述，服用阿司匹林患者需定期檢測血小板聚集功能，以反映阿司匹林預防腦梗死復發的有效性；同時檢測尿11－DTB2水平也可在一定程度上反映體內阿司匹林抑制TXA2的程度。

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4 Field TS，Benavente OR.Current status of antiplatelet agents to prevent stroke.Curr Neurol Neurosci Rep，2011，11（1）：6～14.

5 Szapary L，Bagoly E，Kover F，et al.The effect of carotid stent－ing on r heological parameters，free radical production and platelet aggregation.Clin Hemor heol Micr ocirc，2009，43（3）：209～217.

6 Mattiasson I，Let hagen S，Hiliar p A.Increased sensitivity to ADP aggregation in aspirin treated patients with recurrent ischemic stroke？Int Angiol，2003，22（3）：239～242.

7 金英玉，辛曉敏，張云平，等.反復腦梗死患者服阿司匹林后血小板聚集功能的變化.中國實驗診斷學，2006，10（3）：269～270.

8 Feher G，Feher A，Pusch G，et al.The genetics of antiplatelet drug resistance.Clin Genet，2009，75（1）：1～18.

9 Harrison P，Segal H，Silver L，et al.Lack of reproducibility of assessment of aspirin responsiveness by optical aggregometry and two platelet function tests.Platelets，2008，19（2）：119～124.

10 Gasparyan AY，Watson T，Lip GY.The role of aspirin in cardiovascular prevention：i mplications of aspirin resistance.J Am Coll Cardiol，2008，51（19）：1 829～1 843.