干部心血管內科手術護理記錄單的設計與應用

何 菁

（首都醫(yī)科大學北京世紀壇醫(yī)院干部醫(yī)療科，北京 100039）

干部心血管內科常見手術包括冠狀動脈造影、冠狀動脈介入治療、起搏器安裝術以及射頻消融術。以往護理記錄單記錄繁瑣，重復記錄，花費時間多，且給人感觀復雜、繁瑣，記錄缺乏專業(yè)性和針對性。根據臨床工作需要。筆者設計了心血管內科手術護理記錄單，在應用中取得較好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 干部心血管內科手術護理記錄單的設計

干部心血管內科手術護理記錄單采用A4紙，與一般護理記錄單紙大小一致，表格記錄內容：①患者基本情況：姓名、年齡、診斷、手術名稱。②分為術前、手術日、術后一日三個部分。③術前準備包括：備皮、健康宣教、皮試、左手留置針、口服波立維藥物。④手術日及術后一日專科觀察內容：足背動脈搏動情況、沙袋壓迫時間、術區(qū)傷口滲血情況、制動部位及時間、心電監(jiān)測情況、并發(fā)癥的觀察等。⑤病情變化及處理：如患者有病情變化，經過何處理(表1)。

2 應用體會

2.1 新設計的表格具有科學性在記錄上為護士起到指導作用，護士知道從哪方面觀察病情，可避免因護士專業(yè)水平的參差不齊，引起記錄漏項，提高了護理質量。

2.2 設計合理性每一個欄目都有它的特定作用，采用表格方式，填寫式記錄，前后銜接簡單明了，護士在進行記錄時大部分在相應欄內打“V”，大大減輕了護士的工作量，減少了重復的文字書寫，提高了工作效率

2.3 具有實用性，使用方便。 以往術后記錄繁瑣，重復記錄，花費時間多，且給人感觀復雜、繁瑣，記錄缺乏專業(yè)性和針對性。而此表格設計優(yōu)化，做到不漏記，不重復記錄，一目了然。

表1 干部心血管內科手術病人護理記錄單

（續(xù)表1）

2.4 設計內容全面體現(xiàn)患者所需的各項監(jiān)護內容，分類細，條款清晰，使閱讀者能迅速地了解患者病情變化趨勢。

2.5 體現(xiàn)護理工作的獨立性此護理記錄單作為一種臨床記錄資料，使心血管內科手術患者的臨床護理有據可查，也是實行系統(tǒng)化整體護理的重要體現(xiàn)，保證護理質量。

2.6 法律的證明文件完整的病案資料具有重要的法律作用，一旦涉及醫(yī)療糾紛，其調查處理過程都要將病案記錄作為依據加以判斷，以明確醫(yī)院、醫(yī)護人員有無法律責任。

2.7 詳細記錄了心血管內科手術患者的臨床資料，為護理科研提供依據。記錄單詳細記錄了心血管內科手術患者的生命體征，并發(fā)癥、病情變化及處理等，為臨床教學和科研提供資料。心血管內科手術護理記錄單應用于臨床后，護士運用時直觀、方便、省時、統(tǒng)一規(guī)范。表格設計具有實用性、科學性、合理性。使護士觀察病情時重點突出、有的放矢，值得借鑒與臨床推廣。