60例肺部真菌感染的臨床分析

金 花

（寬甸滿族自治縣中心醫院呼吸內科 ，遼寧 寬甸 118200）

肺部真菌感染是由長期應用廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑及放、化療等造成的深部真菌感染。近年來由于各種器官移植、免疫抑制劑的使用隨之病例增多。其中肺部真菌感染是最常見的系統性真菌感染，占深部真菌感染的50%～60%[1]。另有資料報道[2]，艾滋病患者真菌感染可達90%，是造成其死亡的原因之一。由于肺部真菌感染臨床無特異性，早期不易診斷，臨床造成誤診、漏診較多，進而失去良好的治療時機。因此，早期診斷肺部真菌感染是廣大醫師的主要研究方向，筆者臨床工作期間對近年來收治的60例肺部真菌感染患者臨床資料進行回顧性分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組資料共60例，均為我院2010年1月至2011年3月期間收治的肺部真菌感染患者。其中男32例，女28例；年齡42～78歲，平均年齡（62.5±2.3）歲。所有患者均經病原菌檢查，并經痰涂片及培養進行診斷。并行胸部X線、CT檢查；2例經纖維支氣管鏡檢查檢查；10例行支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查。全部患者進行確診，診斷標準符合中華醫學會《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則》（草案）[3]。

1.2 病原菌確診方法

病原菌檢查：取患者清晨口腔清潔后深咳痰第二口痰標本送檢。確定標準：連續3d取痰標本送檢，革蘭染色涂片檢查，進行血瓊脂培養基培養，培養出真菌進行純分離和鑒定。連續3次培養出同一種真菌為陽性。

1.3 治療方法

所有患者均在停止誘發病因后進行治療，重者選用氟康唑200～400mg/d，療程2～ 4周，較重患者采用兩性霉素B治療，先每日0.1mg/kg溶于5%葡萄糖水中緩慢避光靜滴，每日增加5mg，至每日30～40mg（不超過50mg），維持治療13個月，總劑量1～2g。為緩解兩性霉素B不良反應，用藥前給予抗組胺藥、地塞米松緩解不良反應。肺曲菌病患者應用兩性霉素B進行治療，第1天給1mg試驗劑量，隨后0.2～0.3mg/kg，次日為0.5～ 0.6mg/kg，12～24h 內用完，以后每天0.6～0.7mg/kg，維持治療，總量為2g。

1.4 療效判定

痊愈：指臨床癥狀消失，肺部陰影吸收。好轉：指臨床癥狀減輕，肺部陰影未吸收。無變化：指臨床癥狀和肺部陰影均無變化。惡化：臨床癥狀加重肺部陰影增多。

1.5 統計學方法

按計數資料進行統計描述分析，相對數用構成比表示。

2 結 果

2.1 本組患者臨床癥狀 咳嗽、發熱、呼吸困難、濕性羅歡坤比例較高，其他癥狀次之。見表1。

表1 本組患者臨床癥狀

2.2 本組患者均經X線、CT檢查，其中肺炎及支氣管肺炎者各36例，呈現散在片狀陰影及滲出者14例，3例肺內空洞形成；肺組織學檢查陽性者2例，支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查陽性者1例，痰中找到真菌菌絲及孢子者42例次，痰培養同一種細菌菌種2次陽性者32例次；真菌類型以酵母菌屬為主，共分離白色念球菌31例，曲霉菌16例。

2.3 本組患者經治療痊愈者40例（66.7%）無變化者6例（10%），惡化9例（15%），死亡5例（8.3%）。8例出現消化道不適經積極處理后好轉，其他無不良反應。

3 討 論

近年來，肺部真菌感染的發病率、診斷率及臨床嚴重程度均顯著增加，除免疫抑制相關疾病（如HIV感染）患者顯著增多外，器官移植后接受免疫抑制劑或患自身免疫性疾病患者亦顯著增多[4]。另一方面，各種診斷技術包括CT、正電子體層攝影（PET）、支氣管鏡、縱隔鏡及影像輔助的胸腔活檢等的發展，增加了真菌感染診斷率。病理改變可有過敏、化膿性炎癥反應或形成慢性肉芽腫。X線表現多種多樣，無特征性，可為支氣管肺炎、大葉性肺炎或稱慢性小結節，乃至腫塊狀陰影。診斷主要依靠培養結果的真菌形態學辨認[5]。本組病例均行胸部X線、CT檢查；2例經纖維支氣管鏡檢查檢查；10例行支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查。經X線、CT檢查，其中肺炎及支氣管肺炎者各36例，呈現散在片狀陰影及滲出者14例，3例肺內空洞形成；肺組織學檢查陽性者2例，支氣管肺泡灌洗液（BALF）檢查陽性者1例，痰中找到真菌菌絲及孢子者42例次，痰培養同一種細菌菌種2次陽性者32例次；真菌類型以酵母菌屬為主，共分離白色念球菌31例，曲霉菌16例。

本病的臨床治療應積極治療原發病和基礎疾病，控制誘發因素。對肺部感染性疾病合理選用抗生素十分重要。對新入院患者，先按經驗選用抗生素，同時做痰培養及藥敏檢查，待痰培養及藥敏結果回報后，再給予調整敏感的抗生素[6]。盡可能使用窄譜抗生素，嚴格控制劑量和療程；嚴格掌握激素、抗生素的適應證、劑量和療程。由于真菌細胞和人類細胞相似，因此抗真菌藥物的不良反應較多。因此應盡可能按痰培養及藥敏的結果，并綜合考慮廣譜、有效、安全和效價比等因素，同時還考慮患者的全身情況及肝、腎功能等因素選擇抗真菌藥物。常用的抗真菌藥物有：制霉菌素、兩性霉素B及其脂類制劑、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑等。其他還有大蒜素注射液、魚腥草注射液、雙黃連口服液等中成藥也有較好的抗真菌作用。我們在臨床使用效果良好，且不良反應少。

[1]鐘南山.深部真菌感染一新的挑戰與展望[J].中華結核和呼吸雜志,2006,29(5);

[2]賴月平,邱志堅.肺部真菌感染54 例臨床分析[J].重慶醫學,2010,39(13)：1691-1692.

[3]中華內科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)[J].中華內科雜志,2006,45(8)：697.

[4]Verduyn,Lunel FM,Meis JF,et al. No so comial fung al infections：candidemia [J].Diagn Microbiol Infect Dis,2006,34(2)：213.

[5]馬政權.侵襲性肺部真菌感染的預防及治療[J].湖南中醫藥大學學報,2010,30(6)：22-79.

[6]Kauffman CA. When to suspect fung al infect ion as the cause of no nreso lving pneumonia[J].J Respir Dis,2007,20(3)：283.