顱內動脈狹窄或閉塞的TCD、MRA診斷對比研究

蘇躍康 李 勤

（云南省個舊市人民醫院神經內科，云南 個舊 661000）

研究[1,2]表明，頸部和顱內動脈狹窄是缺血性腦血管病重要的發病原因，而對于國人等亞洲人種尤以顱內動脈狹窄更為多見。因此，早期發現顱內動脈狹窄或閉塞對卒中預防與治療有重要意義。目前，數字減影血管造影（DSA）仍是診斷的金標準，由于費用高，具創傷性，不可能作為臨床常規檢查項目，不宜用于大量篩查顱內動脈狹窄患者。經顱多普勒超聲 （TCD）是一項無創性檢查手段，可以準確檢出顱內血流動力學的變化，評判側支循環開放情況，對顱內動脈狹窄的篩查[4]有其獨特的優勢。但TCD檢查結果的可靠性過于依賴于操作者的技術及對腦血管的認識。MRA無需注入對比劑、避免患者接受射線輻射，能清晰顯示血管的變異和異常。檢查簡單便捷，對中老年人血管情況篩查準確率高，能較真實反映腦動脈狹窄情況。但MRA檢查在空間分辨率、血管顯示的精確度上不如DSA。有時血管走行迂曲（如虹吸段），容易形成渦流，造成部分血流信號缺失而出現異常表現。本文通過TCD、MRA與DSA的結果對比，探討TCD、MRA在顱內動脈狹窄或閉塞診斷中的可靠性及應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2011年6月我院神經內科的住院患者腦梗塞或TIA患者為研究對象，診斷符合第四屆全國腦血管病學術會議標準，并經頭顱CT或MRI證實。并除外心源性栓塞、顳窗透聲不佳及不能配合TCD、MRA檢查者。入選病例共43例，其中男性53例，女性27例，年齡31～82歲，平均50.2歲。所有43例患者均在TCD檢查后行顱腦MRA檢查，最后行DSA檢查。

1.2 檢測儀器

TCD檢查儀器為以色列RIMED公司制造的Digi-Lite型經顱多普勒血流分析儀，顱內血管檢查采用2MHz探頭經顳窗、枕窗探測雙側大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈，雙側椎動脈、基底動脈。MRA檢查機器為德國西門子公司1.5T磁共振，采用3D-TOF法檢查。DSA采用用德國西門子數字減影機，從股動脈插管，高選擇性全腦血管造影。

1.3 TCD檢查方法

TCD檢查主要經過顳窗、枕窗進行檢測。通過檢測來觀察血流方向、頻譜形態，測量并記錄所查血管的收縮期峰值血流速度（Vs）、舒張期血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）和血管搏動指數（PI）等血流動力學參數。

1.4 TCD診斷顱內血管狹窄的標準[3]

①直接指標為血流速度增快、尤其是局限性血流速度增快：MCA：Vm＞100cm/s或Vs＞160cm/s；ACA：Vm＞80cm/s，或Vs＞120cm/s；PCA：Vm＞70cm/s，或Vs＞100cm/s；VA和BA：Vm＞70cm/s，或Vs＞100cm/s。②間接指標為頻譜形態改變：低頻增強、渦流形成、血管雜音。

1.5 TCD診斷顱內血管閉塞的標準[3]

顱內動脈血流信號消失或流速極低，波形圓鈍。部分還可通過側支循環驗證診斷。以MCA為例，急性MCA閉塞時，經顳窗可以檢測到ACA及大腦后動脈血流信號，但沒有MCA信號，且ACA或大腦后動脈血流速度可能代償性增快。慢性進展性MCA閉塞時，MCA主干深度范圍血流速度明顯減慢，Vs＜50cm/s，ACA或/和大腦后動脈血流速度代償性增快。

1.6 統計學方法

以DSA為金標準，分別計算TCD、MRA檢查的靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率以及陽性預測值和陰性預測值，結果以%率表示；采用配對設計四格表的χ2檢驗，比較TCD、 MRA對顱內動脈狹窄或閉塞檢出率的差異性，α=0.05，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 43例共387條血管 DSA檢查發現狹窄或閉塞血管81 條，其中大腦中動脈47條，大腦前動脈14條，大腦后動脈11條，椎動脈4條，基底動脈5條。正常血管306條。

2.2 TCD檢查發現狹窄或閉塞血管83條，其中與DSA符合者68條，假陽性15條；正常血管304條，與DSA符合291條，假陰性13條。MRA檢查發現狹窄或閉塞血管87條，其中與DSA符合者64條，假陽性23條；正常血管300條，與DSA符合283條，假陰性17條。TCD及 MRA檢查的特異度、靈敏度、預測值及陰性預測值見表1。

表1 TCD及 MRA檢查與DSA結果比較（n=387）

2.2 在顱內動脈狹窄或閉塞的陽性檢出率方面，TCD與MRA比較無明顯差異（χ2=1.33，P＞0.05），見表2。

表2 TCD與MRA對顱內動脈狹窄/閉塞檢出結果比較（單位：條）

3 討 論

本研究選擇缺血性卒中或TIA患者43例，入選病例均先進行經顱多普勒檢查，再進行顱腦MRA檢查，最后行DSA檢查。以DSA作為金標準，TCD顱內動脈狹窄或閉塞診斷的靈敏度為80.24%，特異度為96.41%。低于文獻[4]報道的靈敏度86%和特異度98%的結果。本組病例MRA顱內動脈狹窄或閉塞診斷的靈敏度為79.01%，特異度為92.48%。與MRA比較，TCD的敏感度及特異度高于MRA。作者分析，代償性血流速度增快誤診為狹窄動脈；一側ACA先天缺如引起的對側ACA血流速度增快等誤診為狹窄動脈；將血流速度較慢的側枝血流誤診為閉塞血管等，是導致假陽性增高的常見原因。而將代償性增快大腦后動脈誤判為正常的大腦中動脈血流；流速較高的側支血流也易誤診為正常動脈血流；部分病例未能順利檢查血管全長等，則是導致結果假陰性增高可能因素[3,4]。因此， TCD最大的問題是過于依賴于操作者的技術及對腦血管的認識，如正常腦血管的解剖、病理改變時局部的相應變化和側支循環的建立等。從各條動脈比較看，大腦中動脈的敏感性和特異性最高，以椎基底動脈的敏感性最低。考慮與椎動脈行程長，變異多[5]，以及未常規檢查椎動脈顱外段有關。但前循環敏感性較后循環好的結果，與文獻[4]報道基本一致。有文獻報道[6,7]，在診斷顱內動脈狹窄或閉塞方面，TCD較MRA的假陽性率低，假陰性率無顯著性差異。但本研究提示MRA的假陽性率較TCD高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

TCD、MRA是檢查診斷顱內血管狹窄或閉塞性病變的常用無創檢查方法。本研究提示，與DSA為金標準，TCD及MRA在顱內動脈狹窄或閉塞的診斷中有很高的敏感性和特異性；在顱內動脈狹窄或閉塞的陽性檢出率方面，兩者差異無統計學意義（χ2=1.33，P＞0.05）但MRA檢查在空間分辨率、血管顯示的精確度上不如DSA。有時血管走行迂曲（如虹吸段），容易形成渦流，造成部分血流信號缺失而出現異常表現。TCD在診斷顱內動脈狹窄時也存在局限性[3]。如顳窗受年齡、性別和種族等因素影響較大；過度依賴操作者的技術水平及對腦血管的認識等等。因此，TCD不能取代MRA，在應用上，TCD與MRA結合、優勢互補，更有利于腦血管狹窄或閉塞的診斷。但是，由于無創、方便、靈活、可床旁重復操作及檢查費用低廉等優點，TCD在篩查及流行病學調查方面更有著獨特的優勢。

[1]Wong GS,Huang YN,Gao S,et a1.Intracanial stenosis in Chinese patients with acute stroke[J].Neurology,1998,50(3)：812-813.

[2]Huang YN,Gao S,Li SW,et a1.Vasoular lession in Chinese patients with transient ischemic attacks[J].Neurology,1997,48(2)：524-525.

[3]高山,黃家星.經顱多普勒超聲(TCD)的診斷技術與臨床應用[M].北京：中國協科大學出版社,2004.

[4]黃一寧,高山,王莉鵑,等.閉塞性腦血管病經顱多譜勒超聲和腦血管造影的比較[J].中華神經科雜志,1997,30(2)：98-101.

[5]高山,黃家星,黃一寧,等.顱內大動脈狹窄的檢查方法和流行病學調查 [J].中國醫學科學院學報,2003,25(1)：96-100.

[6]劉水平,張靜,張茁.缺血性腦血管病顱內動脈狹窄或閉塞的TCD、MRA對比研究[J].北京醫學,2004,26(6)：370-372.

[7]張彬彬,石劍寬,林宏,等.TCD對顱內動脈狹窄或閉塞診斷的臨床研究[J].中國臨床神經外科雜志,2011,16(1)：11-13.