甲狀腺再次手術入路途徑分析

田振剛 戴朝六

（1 沈陽市大東區人民醫院外科，遼寧 沈陽 110042；2 中國醫科大學盛京醫院普外科，遼寧 沈陽 110003）

甲狀腺再次手術因初次切口解剖層次不清，容易發生喉返神經損傷、甲狀腺帝腺誤切及手術出血量大等并發癥，如果選擇正確的手術入路方式，從而使手術術野顯示良好、手術損傷簡化、手術創傷減少[1]。本文就甲狀腺再次手術入路方式的選擇進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1994到2008年之間，在我院范圍內一共進行了20例的甲狀腺再次手術，其中男性2例，女18例，年齡介于24～65歲，平均年齡（42±5.6）歲。首次手術在其他醫院的16例，本院4例；首次手術到再次手術最短時間20d，最長時間4.5年，平時時間間隔（3±0.5）年。

1.2 病理類型

20例病例中，初次診斷為甲狀腺瘤的6例，甲狀腺囊腫的14例，12例進行甲狀腺次全切除術，占60%；4例切除單側殘余甲狀腺和部分頸前肌群，占20%；3例全切除單側假次，占15%；1例為單側全切除并進行清掃相同側頸淋巴結，占5%。

2 手術入路結果分析

6例患者手術入路選擇雙頸闊肌下胸鎖乳突肌的內側，占30%；5例患者手術入路選擇頸闊肌下正中，占25%；5例患者手術入路選擇單側頸闊肌下胸鎖乳突肌的內側，占25%；4例患者手術選擇頸闊肌下經胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌間側，占20%。見表1。

表1 手術入路途徑分析

再次手術后，均進行常規送病理檢查，堅持服用半年到1年甲狀腺素片30mg×3次/d，隨訪1～4年。

3 討 論

3.1 頸闊肌下正中入路

進行再次甲狀腺手術時，如果患者甲狀腺存在明顯的氣管前粘連現象，伴有聲音嘶啞、吞咽費勁、呼吸困難合并癥狀，或者經X射線顯示氣管受壓而變窄，就可以選擇原切口入路。通過前正中入路，分離由于粘連對氣管所造成牽扯或擠壓造成的疤痕，手術過程要注意觀察喉返神經解剖的變異，手術中在喉返神經及甲狀旁腺最好不要使用電凝或吸引器，避免因出血盲目使用鉗夾而導致的肌肉或神經損傷。進行手術后，患者的呼吸道會變得比較通暢，呼吸困難的癥狀會因而比較明顯的得到緩解[2]。

3.2 頸闊肌下側入路

一般情況下，如果手術前氣管沒有受壓癥狀，且腫瘤為良性，這類甲狀腺復發患者可以選擇頸闊肌下側入路。對于峽部已被切除再次復發后，腫塊向前突出的患者，直接縱行分開頸前的肌肉群，向內前和內后進行分離，將氣管前及后方的頸血管神經完全暴露于手機視野中，然后把腫瘤物從甲狀腺包膜內切除。手術中要保證甲狀旁腺的正常供血。離喉處越近的地方，喉返神經對甲狀腺越近，經常有一小動脈的隨即發生，很容易出現出血和損傷的情況，要細心進行分離并切斷，進而結扎此小動脈，不要對喉返神經造成損傷，要多加注意[3]。一般來講，對甲狀腺進行再手術時，側面和背面粘連往往相對比較少，正常的解剖平面容易找到，從而可以避開粘連相對嚴重的氣管前，直接到達甲狀腺的側面，在正常解剖平面進行解剖分離，達到既能減少手術中患者的出血，又能降低手術后患者各種并發癥的出現，同時大大縮短了手術所需要的時間。這種方法比較適用于老年人群體，尤其是比較體弱的老年人，這類手術進行的時間比較短，并發癥比較少，對于老年人來說，更利于手術后身體的恢復。

3.3 頸闊肌下經胸骨舌骨肌和胸骨甲狀腺側入路

如果是甲狀腺癌的患者，實施再次甲狀腺手術，一般可以觀察到患病一側手術解剖不清，這時如果發現頸淋巴結并沒有腫大癥狀，可以沿著原來的切口入路，分開正中間頸前的肌肉群，再向后分離胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，找到頸血管神經鞘，分離殘留甲狀腺和血管神經鞘之間，將殘留于胸骨甲狀肌患側的甲狀腺組織切除。

3.4 正中入路和側入路聯合作用方式進行甲狀腺再次手術

適用于一些有特殊癥狀的甲狀腺再次手術患者。氣管前粘連較為嚴重，甲狀腺二次手術病例進行正中入路操作有所阻礙，造作不易，帶來的患者很難承受，由于復雜的，解剖關系，容易造成喉返神經和喉上神經的損傷，因此就有學生嘗試正中入路和側入路聯合的手術入路方式，通過側入路分離，容易找到正常的組織層次，然后進行解剖分離，暴露出喉返神經，有利助于手術中對切除腺體所進行的范圍的掌握。這種結合方式能夠對甲狀腺再次手術的進行起到很好的作用。

總之，需要根據甲狀腺患者初次手術方式、患者病理類型及病人檢查情況來綜合考慮并選擇甲狀腺二次手術入路方式。對患者進行再次甲狀腺手術時，如果患者呼吸困難、吞咽費勁、聲音嘶啞，X射線顯示氣管受到壓迫，一般采用正中入路手術方式，這樣可以緩解氣管受壓迫的癥狀；對于沒有呼吸困難癥狀的患者，一般采用側入路手術方式，從而更容易找到正常的解剖層次；對于氣管前粘連較為嚴重，正中入路操作困難較大的患者，一般采用正中入路和側入路聯合作用手術方式，這樣容易找到正常組織層次，通過解剖分離，暴露顯示喉返神經，特別對于甲狀腺癌再次手術能夠起到合理的保護作用。

[1]錢禮.甲狀腺手術中喉返神經損傷的預防和處理[J].中國實用外科雜志,1993,13(6)：331-333.

[2]Settakorn J,Chaiwun B,Thamprasert K,et al.Fine needle aspiration of the thyroid gland[J].J Med Assoc Thai,2001,84(10)：1401.

[3]馬東白.甲狀腺結節手術方式探討[J].中國實用外科雜志,2003,23(3)：129.