使用腹腔鏡聯合膽道鏡與開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床對比研究126例

言 綱

（廣東藥學院附屬第一醫院普外一科，廣東 廣州 510080）

膽道系統結石是外科常見病。據文獻記載，8%～16%膽囊結石患者合并有膽總管結石[1]，傳統上的治療方法是膽囊切除加開腹膽總管探查術（open common bile duct exploration，OCBDE）[2]。微創是普外科發展的方向，膽總管結石的治療開始進入腹腔鏡時代。目前對膽總管結石的治療，國內有條件的醫院逐漸開展了腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）。2008年1月至2011年1月我院手術治療的膽囊結石合并膽總管結石患者126 例，分別用腔鏡和開腹手術兩種方式治療，現總結對比治療情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年1月至2011年1月手術治療的膽囊結石合并膽總管結石患者126 例，其中，男73 例，女53例，年齡 38～81歲平均58.8歲；98例患者血清總膽紅素水平不同程度升高，以直接膽紅素升高為主。術前經CT 或磁共振胰膽管造影術（MRCP）等檢查確診為膽囊結石合并膽總管結石，膽總管直徑 0.8～2.3cm。根據治療方法不同，將患者分為兩組，腹腔鏡手術組（以下簡稱腔鏡組） 67例（其中中轉開腹9例），開腹手術組（以下簡稱開腹組）59例。

1.2 手術方法

①腔鏡組：患者平臥位，氣管插管麻醉。建立氣腹。穿刺Trocar，置入腹腔鏡及操作器械，置患者頭高足低15°并左傾。探查后解剖膽囊三角，分離出膽囊管，超聲刀切斷膽囊動脈。以下有兩種路徑可選擇：a.經膽囊管探查膽總管：若患者膽囊管明顯增粗，膽道鏡可以進入，則距膽總管約 0.5 cm以上處膽囊管前壁剪開膽囊管，在剪開處深入膽道鏡，膽道鏡直視下將結石取出。其后切除膽囊并取出，夾閉膽囊管殘端，不留置T管。b.經膽總管切開取石：先切除膽囊取出，夾閉膽囊管，顯露膽總管并穿刺證實，縱行切開膽總管前壁，將纖維膽道鏡置入從切開處置入膽總管內，注水充盈膽道，探查肝總管及膽總管，觀察Oddi's括約肌開閉情況，用取石籃取盡結石。視情況Ⅰ期縫合膽總管或放置相應型號的T管，可吸收線間斷縫合膽總管切口，T管外口注水觀察膽總管縫合處有無滲漏，于溫氏孔留一根乳膠管腹壁引出。②開腹組：同樣采用氣管插管全身麻醉，采用右上腹旁正中縱向或右肋緣下切口，縱行切開膽總管前壁取出結石后切除膽囊，并留置 T 管引流膽汁，于溫氏孔留一根乳膠管腹壁引出。

1.3 觀察指標

比較腔鏡組和開腹組這兩組組患者的手術出血量、手術時間、住院費用、住院天數、術后消化道功能恢復時間及并發癥的發生率。腔鏡組中轉開腹9例不作統計。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0統計分析軟件，計量資料采用均數±標準差表示。腔鏡組和開腹組均數間比較采用t檢驗，計數資料采用確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

表1 兩組患者比較

表1結果表明，腹腔鏡膽道鏡膽總管探查取石術組的術中失血量、住院時間，消化道功能恢復時間這幾點優于開腹手術組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；二者手術時間，住院費用對比無統計學意義（P＞0.05）。

腔鏡組中因反復網藍取石而致術中出血3例，術后膽道感染及胰腺炎各1例，經對癥處理后均控制；術后1個月隨訪時膽道復發結石1例，其為放置T管的患者，膽道并發癥發生率為8.6%；開腹組中因反復取石鉗取石致術中出血4例，術后膽道感染3例，胰腺炎2例，經對癥處理均控制;術后1個月隨訪發現結石復發3例，均帶T管，膽道并發癥發生率為20.3%。兩組中膽道復發結石其后均經膽道鏡順利取出。

腔鏡中轉開腹9例為部粘連嚴重，暴露不良，術中出血等原因，經開腹手術后順利完成，在此不作統計。中轉開腹率為13.4%。

3 討 論

自腹腔鏡膽囊切除術成為治療膽囊結石的“金標準”[3]以來，對于腹腔鏡輔助的膽道鏡取石處理膽囊結石合并膽管結石的臨床研究日漸增多。

國內有人統計，腹腔鏡膽總管探查術與開腹膽總管探查術術后24h膽總管壓力變化較手術中升高，LCBDE組術后48h以后膽總管壓力恢復正常，而OCBDE組膽總管壓力變化仍然升高。其原因可能是由于開腹手術膽道探查時機械損傷導致膽總管下段及Oddi's括約肌水腫，膽道取石對膽管壁及乳頭造成嚴重創傷所致[4]。故從理論上來說減輕膽管的損傷，術后降低膽管的壓力，術后減少膽漏的發生提倡LCBDE手術。

在臨床實踐中發現與傳統OCBDE相比，LCBDE具有創傷小，美容效果好，局部結構顯示清晰，膽總管內結石殘留率低[5]，對膽道刺激輕微，術后可以早期夾閉T管，住院時間短等優點。這一點從以上表1的統計學結果可以看出。并且LCBDE取代了以往的 EST+LC 術式，后者由于破壞了膽道系統的天然屏障－Oddi's括約肌[6]，可能引起一系列的并發癥，出血、感染、胰腺炎、甚至癌變[7]。隨著對Oddi's括約肌功能的愈來愈重視;目前對EST的指征更加謹慎[8]。

對于使用膽道鏡從膽囊管進入還是膽總管切口進入的問題國內外尚存在爭議。有人認為術中經膽囊管膽道鏡取石，受膽囊管解剖和結石大小位置限制多，成功率低，并發癥多[9]，但腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術不經膽總管切口，減少了膽總管狹窄及結石復發的誘因，避免膽總管切開導致的膽漏及留置 T 管引起的并發癥[10]。目前認為，腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術在臨床上主要用于治療繼發性膽總管結石，因膽囊內結石經膽囊管落入膽總管，可致膽囊管增粗，使膽道鏡易于經其進入膽總管。故術前經MRCP 等檢查及術中探查證實膽總管結石，膽囊管較粗無狹窄和閉塞。

對于膽總管切開探查后是放置T管引流還是Ⅰ期縫合學術界亦存在爭議。近年來Krauss等[11]報道966例膽總管探查后867例（89.8%）Ⅰ期縫合效果良好。Rozga等[12]動物實驗提示膽總管Ⅰ期縫合無膽漏之慮。其實膽總管出口通暢情況是否選擇T管引流或Ⅰ期縫合的關鍵，如果膽道鏡檢查膽總管無結石殘留，可見Oddi's括約肌開閉良好，膽道鏡頭可以通過，則可行膽總管Ⅰ期縫合。陳安平等[13]研究認為可以通過關閉的取石網籃者一般給予Ⅰ期縫合，不能通過者視狹窄長度，給予放置膽道支架聯合T管引流。

筆者總結，腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術確保了膽道系統的完整性及術后膽道的正常生理功能可以作為首選路徑。如果遇到一下情況，建議通過膽總管切開途徑置入膽道鏡取石并需要放置T管：①膽囊管變異或過細，膽道鏡不便進入膽管，不能強行進入，造成假道，術后膽漏。②膽總管內過多泥沙樣結石的，殘余結石可能，放置T管給術后二次膽道鏡檢查留后路。③膽總管下端欠通暢或Oddi's括約肌水腫的，放置T管，術后膽道減壓作用明顯，可防止膽漏出現。

總之，腹腔鏡結合膽道鏡膽總管探查取石術與開腹手術比較此術式安全、微創、療效好，并發癥發生率低，患者術后恢復快，腹壁美容等特點，值得臨床推廣運用，但必須在嚴格掌握熟練的腹腔鏡操作技術的前提下開展該術式并且視術中情況決定具體術式。

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