右旋美托咪啶鎮靜聯合芬太尼靜脈鎮痛對嚴重燒傷患者急性期應激反應的影響

侯賀勝 龍 婷

（山東省棗莊市臺兒莊區人民醫院麻醉科，山東 棗莊 277400）

燒傷作為強烈的外來致傷因素作用于人體后，機體出現不同程度的應激反應，由于創傷及燒傷創面滲液增多及組織水腫引起的低血容量外，體表創面灼痛、患者精神緊張、恐懼也是一個重要的原因，燒傷患者早期鎮靜聯合鎮痛在一定程度上降低機體的應激反應[1]，但右旋美托咪啶鎮靜聯合芬太尼靜脈鎮痛對急性疼痛患者血糖及神經內分泌的影響報道極少。本研究通過對嚴重燒傷急性期患者實施右旋美托咪啶鎮靜聯合芬太尼靜脈鎮痛法對病人實施聯合鎮靜、鎮痛，測定相關數據、指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇燒傷后24h內入院的患者40例。男26例、女14例；年齡最大58歲，最小19歲；體質量（62.8±14.2）kg；燒傷面積占體表面積（55.4±23.1）%，Ⅲ度燒傷面積（40.2±16.1）%。傷及部位為四肢、軀干或合并頭、面、頸部，致傷原因為火焰燒傷、熱蒸汽燒傷等。入院后燒傷面灼痛，并伴有程度不同的抑郁或煩躁不安等。隨機分為實驗組（S組）：鎮靜聯合靜脈自控鎮痛；對照組（C組）間斷肌內注射鎮痛藥。

1.2 鎮痛方法

兩組均于患者入院即刻開始鎮痛?；颊邆笕朐毫⒖踢M行補液、糾正酸堿失衡和水電解質紊亂等綜合治療。藥物配方為：芬太尼10μg/mL、氟哌利多50μg/mL，輸注參數為：芬太尼0.5μg/kg，背景輸注量2ml/h，鎖定時間20min，持續鎮痛時間48h，10min內緩慢靜脈給與負荷劑量1μg/kg右旋美托咪啶（江蘇恩華藥業集團有限公司），靜脈維持0.2～0.7μg/（kg·h），適當靜脈力月西，Ramsay≥3或2；C組間斷肌內注射哌替啶50mg和異丙嗪25mg，間斷時間4～6h。

1.3 監測與判斷標準

疼痛采用VAS法，由專人分別與鎮痛前和鎮痛后1、4、8、24、48h隨機評估并記錄，觀察患者神志變化、呼吸和循環功能抑制情況以及有無惡心、嘔吐等不良反應。采集鎮痛前和鎮痛后1、4、8、24、48h股靜脈血樣，采用氧化酶法監測血糖（Glu）濃度（日本島津Shimadzucl-7200型分析儀），用放射免疫法檢測血漿皮質醇（Cor）、胰島素（Ins）（藥盒均由北京北方免疫是研究所提供）、促腎上腺皮質激素（ACTH），采用酶聯反應法檢測血漿腎上腺素（AD）和去甲腎上腺素（AD）濃度（藥盒由德國DLD診斷試劑和醫藥器械公司提供）。鎮靜評分采用Ramsay評分：記錄時間右旋美托咪啶給藥前（T0），給藥后5min（T1），給藥后10min（T2），給藥后20min（T3），給藥后30min（T4）。

1.4 統計方法

采用SPSS10.0統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結 果

兩組患者性別、年齡、體質量、燒傷面積、致傷原因構成比、入院時VAS比較差異無統計學意義，均度過燒傷急性期最終治愈出院。

與鎮痛前比較，S組鎮痛后1～48h、C組鎮痛后8～48hVAS降低（P＜0.05或P＜0.01S組鎮痛后1～48hVAS低于C組（P＜0.01，表1）。兩組患者鎮痛過程中神志清楚，未見循環、呼吸抑制及惡心、嘔吐、鎮靜過度等不良反應。

與鎮痛前比較，C組Glu鎮痛后8h升高鎮痛后24h、48h、AD和NA有不同程度的降低（P＜0.05或P＜0.01）；S組鎮痛后1～48h Glu降低、鎮痛后8h Ins升高、鎮痛后1h Cor、AD、NA升高，鎮痛后8～48h Cor、AD、NA降低（P＜0.05或P＜0.01）。S組鎮痛后1～48h Glu、鎮痛后4～48h Cor、ACTH、AD水平低于C組（P＜0.01）（表2）。S組T1～T4時間點Ramsay鎮靜評分均低于C組（P1＜0.05，P2＜0.01）（表3）。

表1 兩組患者鎮痛前后VAS的變化（分，±s）

表1 兩組患者鎮痛前后VAS的變化（分，±s）

注：與鎮痛前比較aP＜0.05，bP＜0.01，與C組比較cP＜0.01

組別 類數 鎮痛前 鎮痛后 1h 8h 24h S組 20 8.7±0.6 2.0±0.9bc2.1±0.6bc 2.3±1.4bc 2.3±0.7bc C 組 20 8.9±0.8 706±1.4 7.3±1.1a 5.6±1.5b 3.9±0.8b

表3 Ramsay鎮靜評分

3 討 論

燒傷作為強烈的外來致傷因素作用于人體后，為維持內環境穩定，機體必然通過神經內分泌系統作出應激反應，表現出交感腎上腺髓質和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸興奮的神經內分泌反應及一系列功能代謝的改變[1]。本研究結果顯示：燒傷后血漿Cor、ACTH、AD及NA均明顯升高，適當的應激反應可提高機體的準備狀態，減輕應激原對機體的損傷，但是應激原過強、過久的反應，則會引起機體內環境失衡，聯合鎮靜、鎮痛組使血漿中應激性激素較快的下降，在一定程度上降低機體的應激反應，S組8～48h血漿Cor、ACTH、AD及NA出現進行性下降，說明機體應急反應程度明顯降低。而C組鎮痛、鎮靜效果差，對機體應激反應程度不及S組。

右旋美托咪啶為新型高選擇性a2腎上腺素能受體激動劑，它選擇地與a1、a2腎上腺素能受體結合比例1600∶1，與a2AR親和力為可樂定8倍[2]，分布半衰期為6min，消除半衰期為2h，藥代動力學可預測性強。它具有劑量依賴性鎮靜催眠作用，還有鎮痛、抑制交感活性，具有穩定血流動力學作用、無呼吸抑制作用等藥理特性，同時還有止涎、抗寒顫作用[3]。

燒傷早期Ins增高的同時伴有Glu的升高[4]，表明燒傷早期應激是胰島素抵抗和糖代謝紊亂的開始。兩組患者燒傷后數小時Glu即明顯升高，而S組患者鎮痛鎮靜后隨著VAS降低，Glu出現下降，但Ins變化不明顯；C組VAS降低不明顯，Glu下降不明顯。表明右旋美托咪啶鎮靜聯合芬太尼靜脈鎮痛通過調節機體神經內分泌而糾正因應激反應所致的糖代謝紊亂。

表2 兩組患者鎮痛前后Glu和血漿應激激素指標的變化（±s）的鎮痛后（h）

表2 兩組患者鎮痛前后Glu和血漿應激激素指標的變化（±s）的鎮痛后（h）

注：與鎮痛前比較aP＜0.05，bP＜0.01；與C組比較，cP＜0.01

指標 組別 類數 鎮痛前 1h 8h 24h 48h Glu S組 20 11.5±1.9 8.2±1.4bc 6.8±1.3bc 6.5±1.5bc 6.7±1.0bc（mmol/L） C組 20 11.2±2.1 13.2±3.1 14.5±3.1a 14.8±3.7a 9.9±1.0a Cor S組 20 268±35 330±49 234±29bc 189±25bc 170±27bc（μg/L） C組 20 270±36 265±30 280±31 246±27 253±29 Ins S組 20 19±12 18±8 21±13 18±10 18±8a（u/ml） C組 20 20 ±11 19±12 18±11 22±12 18±9 ACTH S組 20 22±9 24±10 17±6bc 15±6bc 15±6bc（ng/L） C組 20 23±8 24±10 24±8 22±6 20±6 AD S組 20 157±49 187±32b 86±22bc 99±30bc 91±29bc（ng/L） C組 20 154±43 156±46 139±36b 125±35b 134±33a NA S組 20 698±241 752±234b 612±223b 590±142a 573±114a（ng/L） C組 20 700±250 720±229 670±227 623±230 980±173a

綜上所述，嚴重燒傷患者急性期右旋美托咪啶鎮靜聯合芬太尼靜脈鎮痛（S組）具有鎮痛、鎮靜效果確切，對循環、呼吸功能無影響，無惡心、嘔吐及過度鎮靜，并能降低急性期高血糖反應及創傷所致的應激反應。值得臨床推廣應用。

[1]夏建國,彭堅,肖紅,等.芬太尼病人自控靜脈鎮痛對嚴重燒傷休

克期病人應激反應的影響[J].中華麻醉學雜志,2005,25(5)：379-380.

[2]Khan ZP,Ferguson CN,Jones RM.Alpha-2 and midzoline receptor agonists：their pharmacology and therapeutic role[J].Anesthesia,1999,54(2)：146-165.

[3]ScheininB,Lindgren L,Randell T,et al.Dexmedetornidine attenuates sympathoad renal response to the need for thiopentone and preoperative fentanyl[J].Br J Anaesth,1992,68(2)：126-131.

[4]黎君友,賀立新,晉樺,等.燒傷休克期對某些代謝指標的影響[J].中華整形燒傷外科雜志,1998,14(5)：330-330.