成人不典型肺結核80例臨床分析

黃四國 夏 瑩

（1 湖南省郴州市第二人民醫院，湖南 郴州 423000；2 湖南省長沙市中心醫院，湖南 長沙 410004）

肺結核病是由結核分枝桿菌引發的肺部感染性疾病，患者常有咳嗽、低熱、咯血等癥狀。成人不典型肺結核病是指臨床癥狀及體征、胸部影像學表現、臨床經過等和典型肺結核病不相符的肺結核病[1]。由于受合并癥和基礎疾病的影響，成人不典型肺結核病的表現不典型，容易發生漏診誤診。因此，探究成人不典型肺結核病的診斷要點和導致漏診誤診的因素是非常必要的。本文回顧性分析了我們醫院自2007年1月至2010年12月的成人不典型肺結核患者的臨床資料，形成如下報道。

1 資料與方法

選取我們醫院自2007年1月至2010年12月間確診為成人不典型肺結核病患者80例。其中，男49例，女31例；年齡最小15歲，最大82歲，平均年齡51歲。對80例成人不典型肺結核病患者的臨床表現、基礎疾病、合并癥、影像學表現、實驗室檢查以及診斷方法等進行回顧性分析。

2 結 果

80例成人不典型肺結核患者的臨床癥狀表現為發熱26例、咳嗽咳痰49例、胸悶和呼吸困難22例、胸痛18例、乏力消瘦21例、咯血17例、無癥狀19例。部分患者有2種或2中以上癥狀，見表1。

表1 患者臨床癥狀統計表

80例成人不典型肺結核患者的臨床體征：肺部濕啰音7例、呼吸音減低21例、無肺部體征52例，見表2。

80例成人不典型肺結核患者中有基礎疾病或合并癥的患者共32例，其中糖尿病10例，心臟疾病6例，結締組織疾病2例，支氣管擴張1例，合并慢性阻塞性肺病4例，合并氣胸1例，HIV感染者或艾滋病者3例，肺部腫瘤2例，其他部位惡性腫瘤3例，見表3。

表2 患者臨床體征統計表

表3 患者基礎疾病或合并癥統計表

80例成人不典型肺結核患者的胸部影像學的表現，見表4。

表4 患者胸部影像學表現統計表

80例成人不典型肺結核患者中，經痰涂片抗酸染色陽性而確診的有3例，經痰培養而確診的有4例，經胸腔積液檢查而確診的有15例，經纖維支氣管鏡檢查而確診的有18例，經CT引導下肺穿刺活檢而確診的有24例，經手術而確診的有16例。

3 討 論

3.1 影響診斷因素分析

①臨床癥狀的影響。本組研究中選取的80例成人不典型肺結核病患者的臨床表現不典型，基本包括了呼吸系統常見的癥狀，如發熱、咳痰、胸悶、胸痛、呼吸困難、乏力消瘦、胸腔積液和咯血等，患者的這些癥狀輕重不同，有的是單發出現，有的是合并存在[2]。因為上述癥狀的特異性較低，所以醫生在診斷時會考慮到非感染性疾病或非特異性感染性疾病，例如支氣管擴張、慢性支氣管炎或肺炎等。②基礎疾病與合并癥的影響。成人不典型肺結核病和患者機體的免疫狀態有著密切的聯系，免疫功能缺陷、不全或改變的患者人容易引發潛在的結核菌大量繁殖，容易誘發結核病?；颊叩呐R床表形通常不夠典型，往往將肺結核診斷的相關因素掩蓋了。本組病例中有合并癥和伴發疾病的患者共32例，其中以糖尿病和心臟病居多，患者的影像學表現和臨床表現均不夠典型，從而容易延誤診斷，使病程延長，導致結核擴散。③胸部影像學表現不典型。胸部CT和胸片是成人不典型肺結核診斷中的重要手段。因為肺結核病理形態多樣，肺結核胸部影像學特征表現為多態性、多灶性、多鈣化性、少增強性、少結節堆聚性、少腫塊性[3]。由于多種肺部疾病有著相同的影像表現，加之不典型肺結核的影像學表現多樣，從而導致成年不典型肺結核病容易漏診誤診。④病原學檢查陽性率較低。確診肺結核最特異的方法就是病原學檢查，診斷肺結核的重要依據是痰涂片抗酸桿菌檢查。本研究中痰涂片抗酸染色的陽性率較低，這可能和疾病的性質或醫院痰涂片檢查抗酸桿菌的質量有關。所以，應當檢查有痰患者的3次以上不同時段的痰，護士應當指導患者正確留取痰標本。PPD試驗如果呈現陽性反應，則表明活動性結核病有存在的可能。但是，結核菌素和棒狀桿菌、諾卡菌、分支桿菌及卡介苗（BCG）等有共同的細胞壁抗原，造成PPD可能呈假陽性。嚴重的結核感染患者、腫瘤、免疫抑制藥物或急性病毒感染等因素都可能會影響PPD試驗的反應結果。TB-Ab試驗如果呈現陽性反應，則表明結核分枝桿菌感染，但其敏感性和特異性不高。因此，單憑PPD試驗和TB-Ab試驗都難以確診病人是否患有結核病，仍然需要結合其他檢查進行綜合診斷。

3.2 診斷方法改進

對臨床表現及影像學表現和經實驗室檢查及纖維支氣管鏡檢查等難以確診的患者，應當考慮CT引導下肺穿刺和行手術的方式獲得組織病理進行綜合診斷。CT引導下肺穿刺診斷具有穿刺成功率高、創傷小、操作安全快捷、并發癥發生率低、診斷準確率高等優點[4]。不過CT引導下肺穿刺檢查受穿刺醫生的操作水平和病灶大小的影響較大。穿刺醫生的操作水平直接影響并發癥的發生率和結果的陽性率；如果病灶太小，就難以進行CT引導下肺穿刺檢查。手術獲得組織病理的準確率較高，但是手術的費用高、創傷也較大。本組研究中，經CT引導下肺穿刺活檢獲得組織活檢而確診的患者有24例，經胸部手術獲得組織活檢而確診的患者有16例。這表明CT引導下肺穿刺檢查和手術獲得組織病理是診斷成人不典型肺結核的重要手段，在實際臨床工作中，對疑是不典型肺結核病人應當根據具體情況選擇合適的診斷方法。

[1]中華醫學會結核病學分會.肺結核診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志,2001,24(2)：66.

[2]丁賢君.不典型肺結核55例延誤診斷分析[J].浙江臨床醫學,2007,9(10)：1404.

[3]潘紀戊,張國禎,蔡祖龍,等.胸部CT鑒別診斷學[M].北京：科學技術文獻出版社,2001：317-321.

[4]李基根,陳龍華,吳德華.CT引導下經皮肺穿刺活檢診斷疑難肺結核病的臨床應用[J].南方醫科大學學報,2006,26(2)：214-216.