二維超聲結合血清β-HCG測定對不典型宮外孕的診斷價值

李 霞 蔡宇超 嚴 夏 覃小菊 葉 敏 呂玉霞

（佛山市南海區黃岐醫院，廣東 佛山 528248）

宮外孕是婦產科常見的急腹癥，近年來有不斷增加的趨勢[1]，宮外孕的早期準確診斷關系到患者的生命安全。隨著彩色多普勒、血β-HCG及腹腔鏡技術越來越廣泛的應用，典型的宮外孕診斷的準確性越來越高，但在臨床上，宮外孕由于病史、癥狀及體征不典型，容易導致誤診及漏診，使患者失去最佳治療時機。本文回顧性分析17例二維超聲與血β-HCG聯合診斷的不典型宮外孕，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院醫院2006年至2009年17例經手術及病理證實為宮外孕患者，其臨床征象不典型、二維超聲發現附件區不明確包塊。患者年齡19～42歲，平均年齡（28.04±2）歲；臨床以月經失調來診9例，不規則陰道出血5例，不規則陰道出血伴腹痛、腹脹3例，流血時間是10-20天。其中未婚否認性觸史2例，自述已行絕育術3例。尿妊娠試驗呈弱陽性10例，尿妊娠試驗陰性7例。術前采靜脈血做血β-HCG的測定。

1.2 儀器與方法

采用ALOKAɑ5及GE LOGIQ500、HDI3000彩色多普勒超聲診斷儀，經腹超聲探頭頻率3.5～5MHz，陰道超聲探頭頻率7.5MHz。否認有性接觸史者行經腹超聲檢查，有性接觸史者先行經腹超聲檢查盆腔大體情況觀察有無包塊或腹盆腔積液，后囑患者排尿后取膀胱截石位行陰道超聲檢查。檢查內容包括子宮的大小、形態及宮內膜的厚度，觀察宮腔內情況，雙側卵巢大小形態，雙側附件區有無包塊，特別要注意分辨包塊位置關系，盆腹腔有無積液以及積液量的多少。

1.3 血標本及尿標本的采集

宮外孕患者在急腹癥就診時抽靜脈血3mL及留取尿液送檢，血β-HCG陽性標準： β-HCG＞9.5mIU/mL。

2 結 果

本組17例患者經手術、病理證實為宮外孕，術前經二維超聲檢查宮腔內未見孕囊回聲，附件區見不明確包塊，包塊最大直徑大小在8～20mm范圍，其中7例包塊內可見囊性無回聲，10例包塊內呈混合回聲，盆腔積液最大前后徑＜10mm的有5例，＜20mm的有7例，＜30mm的有5例。結合血β-HCG測定診斷為宮外孕的14例，準確率為82.35%。有1例宮外孕宮腔內積液伴少量血塊形成假妊娠囊誤診為宮內妊娠囊胚胎停止發育，刮宮后未見絨毛組織復查超聲發現附件包塊及復查血清β-HCG而明確診斷，另有2例未進行血β-HCG測定，附件區包塊誤診為黃體破裂，誤診率為17.65%。其中尿妊娠試驗呈弱陽性10例，尿妊娠試驗陰性7例。術前血β-HCG測值＜200mIU/mL的5例，測值在200～300mIU/mL范圍的8例，測值在300～400mIU/mL范圍的2例，有兩例術前未進行血β-HCG測定。

3 討 論

文獻報道宮外孕的發病率占妊娠總數的0.5%～1%[2]。典型的宮外孕常具有特征性臨床征象及典型的超聲圖像，診斷并不困難。本組患者臨床特征及二維超聲聲像圖均不典型，這容易誤導臨床醫師的診斷思路，造成宮外孕的誤診及漏診，延誤患者的治療時間。

在本組的患者在臨床中主要以月經不調、不規則陰道出血或伴腹脹、腹痛來診，不能提供準確的月經史，這給臨床醫生確診帶來了一定的難度。雖然近年來由于宮外孕的發生率的提高，足以讓臨床醫師對育齡婦女的月經不調、不規則陰道流血的高度重視，在臨床中最常用的是要求患者做尿妊娠試驗檢查，但在本組內的患者尿妊娠試驗大部分又呈弱陽性或陰性。這是由于異位妊娠血清β-HCG水平明顯低于正常妊娠水平，增加了患者尿妊娠試驗的假陰性率。在本組患者中的血清β-HCG基本都＜500mIU/mL。異位妊娠患者孕卵著床部位血流供應較差，難以供應絨毛發育所需要的營養，孕卵著床部位狹窄，不利于胚胎的正常發育，同時滋養細胞壞死導致絨毛膜細胞營養供應不足，因而出現β-HCG值上升緩慢。因此，妊娠早期檢測血清β-HCG能夠及早診斷異位妊娠[3]。而且血清β-HCG還可進行定量測定，對指導宮外孕臨床治療方式亦具有重要意義。當血清β-HCG值不超過3000mIU/mL，結合超聲檢查盆腹腔積液不明顯時，保守治療的效果才理想[4]。

早期診斷異位妊娠相當重要，因有10%的病可能發生母體死亡[5]。超聲對宮外孕的診斷是簡便有效首選的方法，它具有費用低廉，操作方便無損傷，安全可靠，診斷率高等優點。宮外孕附件包塊超聲聲像圖中可有2種表現：一種是胎囊型，另一種是包塊型（圖1）。一旦發現宮內無妊娠囊，宮外包塊內有妊娠囊、成活的胚芽和胎心搏動或卵黃囊，這是宮外孕的可靠指針，即可明確診斷，但其顯示率最高僅為 25%，而在臨床中71%宮外孕附件區包塊表現為不典型的囊實性包塊[5]，超聲需與盆腔炎性包塊、黃體破裂形成的包塊鑒別，典型宮外孕包塊的周邊可見豐富的滋養層周圍血流，血流分布偏于受精卵著床一側，多普勒可探及低阻型動脈頻譜[6]（圖2），在附件區檢測到低阻型滋養動脈血流頻譜是診斷宮外孕的高度特異性依據，當輸卵管妊娠囊胚胎死亡后，滋養層周圍血流很快消失，此時宮外孕包塊無血流信號或不存在典型血流信號。盡量早的判定是否宮外孕，這一點對一部分患者很重要，不能盲目地診斷為宮外孕，從而使用一些治療宮外孕的藥物。自有了敏感的尿妊娠試驗、精確的血清β-HCG分析和高頻經陰道超聲后，宮外孕的早期診斷有了很大突破。另有文獻報道有10%～12%的患者子宮腔內可探及梭形或扁圓形“假妊娠囊”結構[7]（圖3），這種假妊娠囊與真妊娠囊聲像圖有所不同，假妊娠囊位于宮腔中央，周圍是子宮內膜，真妊娠囊是位于子宮內膜內，另一側有宮腔；假囊周圍沒有發育很好的妊娠囊環反應，即雙環征，真囊見強回聲環外還有低回聲聲環；假囊的形態可以沿著宮腔的形態，在官頸內口處有時能見到延續至頸管，真囊為獨立的囊，與頸管不通，需認真鑒別真假妊娠囊。

當患者超聲檢查有一側附件增大，內回聲不均，彩色多普勒示附件區異常增大處血供豐富時，注意觀察有無盆腔積液及積液的多少，懷疑異位妊娠者密切結合病史，臨床表現及尿 HCG、血清β-HCG實驗室檢查，結合判斷分析，可提高超聲診斷符合率，降低誤漏診率。

圖1 a：胎囊型包塊；b：囊腫型包塊；c：實性為主包塊；d：混合性包塊，混合性包塊與周圍組織有粘連，分不清卵巢、輸卵管及血塊，內部呈回聲不均勻的雜亂光團

圖2 彩色多普勒特征

圖3 假孕囊

[1]樂杰.婦產科學[M]版.北京：人民衛生出版社,2000： 104.

[2]劉荷一,劉明瑜,劉姝燕.輸卵管妊娠聲像圖與異位部位相關的研究[J].中國超聲醫學雜志,2006,22(5)：390-391.

[3]葉玉泉.急診超聲診斷學[M].石家莊：河北科學技術出版社,2008：173.

[4]鄒團標,萬莉娟,曹杰賢,等.血清B-定量檢測對宮外孕的臨床價值分析[J].中國婦幼保健雜志,2009,31(24)：4471-4472.

[5]常才.經陰道超聲診斷學[M].北京：科學出版社,2011：234-243.

[6]張武.現代超聲診斷學手冊[M].北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社,1996：452-453.

[7]周永昌,郭萬學.超聲醫學[M].4 版.北京：科學技術文獻出版社,2002：1394-1398.