標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷的臨床研究

黃旅黔 王忠安 龔 明 章德勇 伊立文

（貴州省貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬興義醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 興義 562400）

顱腦損傷是由多種暴力因素引起腦組織損傷、顱骨骨折等部位損傷的一種臨床危重癥，重型顱腦損傷由于常合并嚴(yán)重腦挫裂傷、腦組織水腫及顱內(nèi)壓明顯升高等，致殘率及病死率均保持在較高水平，據(jù)最國(guó)內(nèi)大樣本病歷統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，重型顱腦損傷病死率達(dá)17.6%～41.7%，且近年來(lái)，重型顱腦損傷發(fā)病率仍有逐步增高趨勢(shì)[1]。采用外科常規(guī)大骨瓣手術(shù)治療重型顱腦損傷許多學(xué)者報(bào)道療效不一，而自從美國(guó)Becker教授提出標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)后，目前，該種術(shù)式已在國(guó)外臨床上得以廣泛應(yīng)用[2]。我科于2006年1月至2010年1月對(duì)重型顱腦損傷患者分別采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)及常規(guī)骨瓣手術(shù)，對(duì)兩種手術(shù)療效進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)和比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組重型顱腦損傷患者共133例，男78例，女559例，年齡17～68歲，平均（43.21±9.75）歲；患者入院時(shí)間在傷后2～12h不等。本次所有病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)GCS評(píng)分均≤8分，其中3～5分87例，6～8分46例；②患者有持續(xù)昏迷、單側(cè)瞳孔或雙側(cè)瞳孔散大等意識(shí)障礙體征或癥狀；③均經(jīng)顱內(nèi)CT或MRI確診且判斷損傷類型為急性廣泛腦挫裂傷合并腦水腫，急性腦挫裂傷合并硬膜下血腫或急性腦挫裂傷合并顱內(nèi)多發(fā)血腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純硬膜外血腫患者；②合并脊柱或腹腔臟器等部位損傷；③合并血液系統(tǒng)疾病及嚴(yán)生肝腎功能不全患者。將133例患者隨機(jī)分為兩組，68例患者采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)為大骨瓣組，65例患者采取常規(guī)骨瓣治療為常規(guī)骨瓣組，兩組患者資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組采用美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，切口起自患側(cè)耳屏前1cm顴弓上緣處，向前至前額正中發(fā)際內(nèi)，在耳廓上方向向后上至頂骨正中線，在額骨顴突后用銑刀鋸開(kāi)一骨瓣減壓，骨瓣大小約12cm×15cm，同法，在顳骨鱗部鉆同樣大小的孔進(jìn)行減壓，將蝶骨嵴咬除，使骨窗底部與顱前窩及顱中窩平齊，將顱內(nèi)血腫及壞死的腦組織清除干凈[3]。對(duì)于血腫較大或腦組織挫裂嚴(yán)重者可按此法在一側(cè)行大骨窗減壓，而另一側(cè)采取局部骨瓣開(kāi)顱，將血腫及壞死的腦組織清除徹底后還原骨瓣，擴(kuò)大硬膜腔進(jìn)行減張縫合[4]。常規(guī)手術(shù)組根據(jù)術(shù)前CT顯示的顱內(nèi)血腫部位采用單側(cè)或雙側(cè)顳頂瓣或額顳瓣開(kāi)顱減壓,骨瓣大小為6cm×8cm[5]。所有患者術(shù)后均嚴(yán)密觀察患者病情變化，給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及脫水利尿等對(duì)癥支持治療。

1.3 療效評(píng)估

①觀察兩組患者顱內(nèi)高壓改善程度；②觀察兩組患者住院期間及隨訪6個(gè)月內(nèi)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；③術(shù)后隨訪兩組患者12個(gè)月，按GOS評(píng)分法對(duì)兩組患者在住院期間及隨訪期間結(jié)果進(jìn)行評(píng)定，其中治愈與中殘視為有效，重殘及植物狀態(tài)生存視為好轉(zhuǎn)，死亡視為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者顱內(nèi)壓比較

見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者疾病轉(zhuǎn)歸情況比較

見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

見(jiàn)表3。

3 討 論

重型顱腦損傷后最重要同時(shí)也是引起患者死亡的主要病理變化為惡性顱內(nèi)高壓，保守治療減壓不充分，因此，治療效果并不太理想，而手術(shù)治療可迅速清除血腫，徹底止血，降低顱內(nèi)壓，避免或減輕腦組織損害，對(duì)病情控制、神經(jīng)功能保護(hù)及挽救患者生命意義重大[6]，目前手術(shù)治療已成為公認(rèn)的治療重型顱腦損傷患者的首選方式，由于重型顱腦損傷病情變化快，并發(fā)癥多，預(yù)后往往不良，臨床上對(duì)于重型顱腦損傷患者如何在最短的時(shí)間對(duì)患者傷情進(jìn)行評(píng)估，從而及時(shí)采取正確的手術(shù)減壓對(duì)改善患者疾病預(yù)后起著關(guān)鍵性的作用。

表1 兩組患者顱內(nèi)壓比較（mmH2O）

表2 兩組患者疾病轉(zhuǎn)歸情況比較n（%）

常規(guī)的骨瓣開(kāi)顱采用的6cm×8cm大小的顳頂瓣或額顳瓣開(kāi)顱減壓，術(shù)中病灶暴露不充分，血腫來(lái)源不易明確，顱內(nèi)壞死的腦組織及血腫不易清除干凈，并不能達(dá)到滿意的治療效果。重型顱腦損傷采取外科大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)在我國(guó)許多學(xué)者對(duì)其療效報(bào)道不一，因此，對(duì)于是否采用大骨瓣開(kāi)顱一直存在諸多爭(zhēng)議，而在國(guó)外關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱治療重型顱腦損傷的療效差異也一直未得到確定的結(jié)果，直至上世紀(jì)末期，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)對(duì)重型顱腦損傷病人臨床療效的對(duì)比研究得到美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院的資助得以成功開(kāi)展，這一課題研究結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣對(duì)重型顱腦損傷患者的治療效果優(yōu)于常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療[7]。我們這次研究結(jié)果與這一課題結(jié)果相符，從這次手術(shù)中我們體會(huì)到，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣治療重型顱腦損傷其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下幾方面：①病灶部位暴露充分，利于血腫及壞死腦組織的清除：可以充分暴露額葉、顳葉及前、中顱窩等部位，利于清除這些部位的硬膜外、硬膜下及腦內(nèi)血腫及壞死的腦組織，而幕上急性顱內(nèi)血腫清除率可達(dá)95%[8]，同時(shí)為矢狀竇、橋靜脈等部位的撕裂出血的控制提供了良好的操作條件。②通過(guò)咬除蝶骨嵴可使部分額葉和顳葉從骨瓣窗膨出利于其減壓，同時(shí)使對(duì)側(cè)裂靜脈壓迫得以解除或減輕，能打開(kāi)側(cè)裂池和顱底各池將其中的血性腦脊液釋放，避免血管痙攣引起外傷性腦梗死，顱前中窩的充分暴露利于對(duì)填塞和修補(bǔ)腦脊液漏。③額顳葉部位減壓利于腦疝自行回復(fù)或采用腦壓板將顳葉抬起幫助還納，內(nèi)減壓和外減壓兩者結(jié)合使病人度過(guò)腦水腫高峰期。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣較常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)雖然存在其一定的優(yōu)勢(shì)，但是病死率仍然較高，且術(shù)后并發(fā)癥較多，對(duì)于較大的顱骨缺損給二期修補(bǔ)也帶來(lái)較大的困難。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)征，對(duì)于廣泛的腦挫裂傷，腦挫裂傷合并硬膜下血腫并有腦疝或惡生顱內(nèi)高壓等嚴(yán)重病變者可采用此種術(shù)式。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較n（%）

[1]江基堯,李維平,徐蔚.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對(duì)照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(1)：37-41.

[2]莫紀(jì)華,鄭秀玨,張宏,等.大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷治療中應(yīng)用探討[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2004,3(3)：206-207.

[3]段國(guó)升,朱誠(chéng).神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社,2004：99.

[4]張鑒文,許剛,黃新.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與傳統(tǒng)骨瓣治療重型顱腦損傷的臨床對(duì)照研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(22)：2614-2616.

[5]邱炳輝,方陸雄,張永明,等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)的合理運(yùn)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2006,27(4)：519-521.

[6]MurthyJM,ChowdaryGV,Murthy TV,et a1.Decompressivecraniect omywith clot evacuation in large hemispheric hypertensiveintrace rebral hemorrhage[J].Neurocrit Care,2005,2(3)：258-262.

[7]Aufman HH.Treatment of deep spontaneous intracembral hematoma8[J].Stroke,2008.24(10)：1101-1106.

[8]Muranyi M,Li PA.Hyperglycemia increases superoxiDE production in the CAlpyramidal neurons after global cerebral ischemia[J].Neurosc Lett,2006,393(2)：119-121.