早期氣管切開對重型顱腦損傷并發肺部感染的干預作用研究

喬 偉 馮愛萍 張春霞

（1 四川省德陽市第二人民醫院腦外科，四川 德陽 618000；2 四川省德陽市第二人民醫院呼吸內科，四川 德陽 618000）

肺部感染是重型顱腦損傷最常見的并發癥，其病因為，重型顱腦損傷患者存在有不同程度的意識障礙，正常的咳嗽反射和吞咽功能喪失，呼吸道分泌物不能自主排除，且嘔吐物及口腔分泌物易誤吸入肺內，加上長期臥床易并發肺部感染，病因排次依次為呼吸道分泌物排出不暢、誤吸、醫源性因素、營養不足[1]，并發肺部感染可進一步加重腦組織缺血、缺氧，對患者生命及預后產生嚴重影響，是引起死亡的主要原因之一[2]。防治肺部感染對于重型顱腦損傷的治療和預后尤為關鍵。為保持呼吸道通暢，改善通氣，控制感染，需及時氣管切開。本文回顧分析了早期氣管切開對重型顱腦損傷并發肺部感染的干預作用，以期為重型顱腦損傷并發肺部感染的防治提供借鑒，現將結果分析如下。

表1 兩組各項指標比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組回顧分析100例重型顱腦損傷患者的臨床病歷資料，是我院2006年1月至2011年1月收治的，其中早期行氣管切開的觀察組50例，早期未行氣管切開的對照組50例，觀察組中男33例，女17例，平均年齡（47.3±11.4）歲，致傷原因為車禍傷31例，跌傷15例，火器傷3例，機械傷1例；格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～5分17例，6～8分33例；損傷類型為腦干損傷10例，腦挫裂傷合并腦內血腫14例.硬膜下血腫14例，硬膜外血腫12例。對照組中男30例，女20例，平均年齡（49.1±8.7）歲，致傷原因為車禍傷30例，跌傷16例，火器傷2例，機械傷2例；格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～5分19例，6～8分31例；損傷類型為腦干損傷10例，腦挫裂傷合并腦內血腫13例.硬膜下血腫13例，硬膜外血腫14例；兩組患者性別、年齡、致傷原因、格拉斯哥昏迷評分、損傷類型差異沒有統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者均實施開顱血腫和（或）壞死組織清除術、去骨瓣減壓術，或在24h后行氣管切開，或出現肺部感染后予氣管切開，并給予頭孢三代、半合成青霉素抗生素進行常規預防感染治療，進行脫水降顱壓、營養支持等綜合治療。觀察組在對照組基礎上，24h內行早期氣管切開。監測兩組患者血氣分析、血常規、痰液的量及顏色.及時復查胸片或肺部CT，比較兩組患者肺部感染及感染控制情況。

1.3 肺部感染與控制標準[3]

①肺部感染的診斷標準：氣道分泌物明顯增多，支氣管分泌物呈膿性；且體溫高于38℃，血白細胞＞15×109/L，呼吸音粗或有濕啰音，胸片顯示雙肺有炎癥性改變。②肺部感染控制標準：氣道分泌物明顯減少，體溫低于38℃，白細胞檢測總數及分類正常，呼吸音清晰，胸片顯示肺野清晰、雙肺無炎癥性改變。

1.4 統計處理

計數資料采用率表示，計量資料采用均數±標準差表示，采用SPSS16.0進行統計分析，P＜0.05表示差異具有統計學意義，P＜0.01表示差異具有顯著統計學意義。

2 結 果

兩組各項指標比較，見表1。

3 討 論

重型顱腦損傷的患者保持呼吸道通暢和換氣良好具有重要意義，及時行氣管切開是非常必要的。氣管切開后能有效肺通氣量，減少呼吸道死腔，在相同呼吸潮氣量的情況下，可增加有效的氣體交換量；有利于呼吸道分泌物排出，降低因痰液阻塞發生感染和肺不張的概率，使氣流阻力降低，減輕患者呼吸時的體力負擔和耗氧量，降低、防止咳嗽在吸氣期因胸腔內高負壓將氣管、支氣管內的分泌物吸入末稍支氣管和肺泡內，促進肺泡膨脹，增強肺的氣體交換能力，提高腦的供氧量，避免因缺氧導致腦水腫[4]。早期12h氣管切開較12h后行氣管切開不僅可降低肺部感染率，而且感染易控制，縮短感染控制時間，縮短住院時間，能降低病死率[5]。

本文比較了24h內行氣管切開與24h后氣管切開及不進行氣管切開的重型顱腦損傷并發肺部感染的發病及治療效果的差異，結果表明，觀察組的肺部感染率、感染控制率、病死率均低于對照組。氣管切開后仍有33%的肺部感染概率。氣管切開后的肺部感染細菌學情況為革蘭陰性桿菌為主，其次是革蘭陽性球菌，然后真菌33株，混合感染占有很大比例。革蘭陰性桿菌以鮑曼不動桿菌為主，革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌為主，真菌感染多發于多種抗菌藥物聯合應用且療程較長者。革蘭陰性桿菌對亞胺培南高度敏感，對阿米卡星、慶大霉素耐藥明顯；革蘭陽性球菌對萬古霉素、替考拉寧敏感，對青霉素高度耐藥。重癥監護病房內重型顱腦損傷行氣管切開患者肺部感染概率較高，感染多以革蘭陰性桿菌為主，革蘭陽性球菌為輔，病程長者出現真菌感染，病原體均耐藥明顯，臨床上應主要以藥敏培養結果隨時調整用藥方案，以達到最佳抗菌效果[6]。重型顱腦損傷氣管切開患者可適當進行氣道濕化處理，微量泵持續泵注濕化法這項技術的深入研究，將有助于進一步提高臨床療效，保證患者的舒適與安全[7]；濕化方法可包括：①間歇濕化：用注射器滴人3～5mL/次，每2h滴一次。②持續濕化：將濕化液以靜脈輸液的方式排氣后，剪掉頭皮針針頭，將軟管插入氣管導管內5cm，以0.2～0.4mL/min的速度滴入，注人量應＞200mL/d。持續滴入濕化效果優于間歇滴入濕化，能使氣道24h保持濕[8]。

綜上所述，早期氣管切開能有效降低重型顱腦損傷術后并發的肺部感染的概率，減輕感染病情程度，縮短感染控制療程，降低病死率，推薦臨床適當實施治療。

[1]吳德莉.重型顱腦損傷并發肺部感染的原因分析及護理[J].臨床誤診誤治,2009,22(5)：85-86.

[2]甘丹,劉茜,李葉青.下呼吸道感染死亡病例痰培養及藥敏試驗分析[J].中華醫院感染學雜志,2002,12(6)：410-412.

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[4]周巍,陳光烈,任浩君,等.重型顱腦損傷早期氣管切開115例臨床分析[J].浙江創傷外科,2009,14(2)：158-159.

[5]王光綠,潘明遠.早期氣管切開對重型顱腦損傷患者肺部感染及預后的影響[J].中國誤診學雜志,2008,8(30)：7365-7366.

[6]許斌,徐小燕,錢珊珊.重型顱腦損傷氣管切開后肺部感染細菌耐藥性分析[J].醫藥導報,2010,29(10)：1376-1378.

[7]賀杰.重型顱腦損傷氣管切開患者氣道濕化研究進展[J].健康必讀：下半月,2011,5(4)：12.

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