選擇性結扎胸導管預防食管癌術后乳糜胸

胡 青 林永德 周 浩 張文祥

（江蘇省東臺市人民醫院，江蘇 東臺 224200）

由于胸導管與食管有著特殊的解剖學關系，乳糜胸成為食管癌患者術后常見的嚴重并發癥之一，文獻報道其發生率0.4%～2.6%[1]。如不采取積極有效的治療措施，患者常因呼吸循環衰竭和營養、免疫功能障礙而死亡。自1948年Lampson首次應用胸導管結扎術預防食管癌患者術后發生乳糜胸并獲得成功以來，國內外均有學者不斷強調此方法對于預防食管癌術后乳糜胸的發生有重要意義，但也存在爭議[2,3]。我們通過總結2009年6月至2011年6月間收治的265例食管癌患者經手術切除的病例資料，探討胸導管結扎對于食管癌術后發生乳糜胸的預防效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組食管癌切除患者共265例，男性178例，女性87例，年齡42～82歲。其中胸上段食管癌12例，胸中段食管癌171例，胸下段食管癌82例。組織學分類：鱗狀細胞癌249例，腺癌12例，腺鱗癌2例，肉瘤2例。經胸方式：左經胸后外切口183例，右胸上腹兩切口58例，頸胸腹三切口19例，食管內翻剝脫術5例。手術時間分別為A組2009年6月至2010年6月，B組2010年7月至2011年7月。所有病例術前都未行放、化療。吻合方式：食管胃頸部吻合24例，右胸吻合58例，左胸弓上吻合126例，高位弓下吻合57例

1.2 手術方法

兩組患者均行食管癌切除術，A組術中常規行預防性胸導管結扎，B組行選擇性預防性胸導管結扎。行選擇性胸導管結扎的依據為：①腫瘤已侵犯食管纖維外膜伴有明顯外侵者，尤其是向胸導管方向侵犯者；②中上段食管癌切除食管胃主動脈弓上或頸部吻合，特別是左經胸腫瘤分離或過弓困難者；③游離腫瘤暴露欠佳，剝離廣泛，病變組織較長，伴有明顯區域淋巴結腫大者；④術中發現或懷疑有胸導管損傷者[4]。凡符合上述條件之一者均應在食管癌切除術中行低位胸導管結扎預防術后乳糜胸的發生。B組病例術中發現有上述情況之一者即結扎胸導管，其中選擇性行胸導管結扎51例，未行胸導管結扎76例。

胸導管結扎方法：常規開胸，游離食管和胃，清掃淋巴結行食管胃吻合。于關胸前結扎胸導管。左側開胸時暴露后縱隔，于隔肌上方約，3～5cm處打開胸膜，用鈍頭Mixter鉗沿胸主動脈后內側緊貼胸椎，為了保證將胸導管上干及所有分支均結扎在內，應該將脊柱前方主動脈和奇靜脈之間的所有軟組織(包括胸導管及周圍結締組織、椎前筋膜、胸膜甚至奇靜脈)，一起集束結扎，周圍組織可起到保護、包裹作用。結扎勿過緊或過松。為了減少胸導管損傷機會，胸導管游離范圍不要過長，一般1～2cm的游離長度即可滿足結扎需要。右側開胸時結扎方法相同，在直視下操作更簡單。注意避免損傷奇靜脈及胸主動脈。

1.3 統計學處理

采用χ2檢驗比較兩組術后乳糜胸的發生率。

2 結 果

兩組患者術后乳糜胸的發生情況見表1。

表1 兩組病例術后乳糜胸的發生率

265例食管癌切除術中A組138例，發生乳糜胸6例，發生率4.3%，B組127例，未發生乳糜胸，發生率0%。2例在分離胸導管時意外損傷奇靜脈致大出血，經奇靜脈縫扎后止血。4例術后乳糜胸患者均為食管癌中上段切除食管胃弓上或頸部吻合病例。其中2例乳糜胸患者經胸腔內注射50%高滲葡萄糖聯合多西環素后痊愈。另2例因引流量多，保守治療無效后分別于首次手術后3天及7天再次手術治療，術中找到瘺口后用7號絲線在其上、下方進行縫扎，本組2例經此方法治愈。對常規結扎及選擇結扎胸導管乳糜胸的發生率進行比較得χ2=5.64，P＜0.05，常規結扎及選擇結扎胸導管乳糜胸的發生率的差別有統計學意義。從而可認為在食管癌切除術中，選擇性結扎胸導管可有效預防術后乳糜胸發生。

3 討 論

乳糜胸是食管癌術后嚴重的并發癥之一，不僅可能引起嚴重的免疫功能紊亂和代謝營養紊亂，還可能影響患者的呼吸功能，導致患者死亡。為了預防食管癌術后乳糜胸的發生，依據胸導管與食管非常密切的解剖關系，選擇性結扎胸導管具有非常重要的意義。

胸導管起自第12胸椎至第2腰椎間的腹腔內乳糜池沿腹主動脈右后方上行，經膈肌腹主動脈裂孔進人縱隔，沿主動脈與奇靜脈上升至第5，6胸椎水平轉左側上行至左鎖骨下動脈后方內側達頸部流入體靜脈。在第8至12胸椎之間的胸導管是單根，余胸導管之間有豐富的側枝循環。這種解剖特點對食管癌切除術中結扎胸導管及術后機體的恢復有重要的臨床意義。胸導管結扎術已成為治療乳糜胸的重要手段，但大部分學者認為術中結扎胸導管并不能完全防止術后乳糜胸的發生[5]。我們在A組全部預防性胸導管結扎138例，仍有6例發生乳糜胸；B組選擇性結扎51例，未結扎76例，術后未發生乳糜胸；因此應當有選擇的采用此術。總結本組患者認為：食管癌術中不必常規行胸導管結扎，只有在術中不能排除胸導管損傷或高度懷疑損傷時才施行胸導管預防性結扎，畢竟保持胸導管引流的完整對患者術后恢復有益而無害。

總之，要熟悉胸導管的解剖特點，選擇合適的手術入路，掌握適應征得當，采取正確的操作方式，有選擇性地結扎胸導管主干及其可疑的淋巴管破損處，可減少甚至完全避免術后乳糜胸的發生。

[1]張效公.食管賁門外科學[M].北京：中國協和醫科大學出版社,2005：440.

[2]Sauvanet A.Surgery technique：preventive ligation of the Thoracic duct during esophagectomy for cancer[J].Ann Chir,2002,127(3)：228-231.

[3]楊立偉,何明,陳龍奇,等.食管癌術中胸導管預防結扎連續1031例無乳糜胸手術經驗[J].中國腫瘤臨床,2006,11(3)：636-637.

[4]楊澤山,宋興茂.合理選擇胸導管結扎預防食管癌術后乳糜胸[J].腫瘤學雜志,2005,11(3)：213.

[5]魯建軍,侯北平,姚達,等.結扎胸導管預防不同部位胸段食管癌切除術后乳糜胸的療效分析[J].中華胃腸外科雜志,2008,11(1)：36.

[6]葉曉鋒,高平,葛箭,等.食管癌術中常規低位結扎胸導管對預防術后乳糜胸的臨床觀察[J].寧夏醫學雜志,2007,29(4)：349-350.

[7]莫奇峰,談振國,朱丹.選擇性結扎胸導管預防食管癌術后乳糜胸309例分析[J].南京醫科大學學報,2000,20(3)：237-238.