應用氯己定進行口腔護理以預防呼吸機相關性肺炎的臨床觀察

朱 麗

（南陽市第一人民醫院心臟科，河南 南陽 473000）

呼吸機相關性肺炎是應用呼吸機進行機械通氣超過48h后發生的肺炎，是最為常見的院內感染方式之一，在ICU內尤為常見。目前認為口腔內的定植菌是引起呼吸機相關性肺炎的重要原因，故口腔護理在預防呼吸機相關性肺炎中起到很重要的作用。為了加強口腔護理的效果，我們應用氯己定溶液代替生理鹽水進行口腔護理，可以更好的起到預防呼吸機相關性肺炎的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來自南陽市第一人民醫院ICU、CCU，2007年1月至2009年12月收治的需應用呼吸機進行機械輔助通氣的患者，共93例，隨機分為兩組，觀察組45例，對照組48例。觀察組年齡31～78歲，平均年齡（45.43±11.74）歲，其中男性29例，平均年齡（44.78±12.54）歲，女性16例，平均年齡（44.02±10.73）歲；對照組年齡32～77歲，平均年齡（43.87±12.77）歲，其中男性31例，平均年齡（45.78±12.04）歲，女性17例，平均年齡（44.78±10.65）歲。兩組在年齡和性別上，無顯著差異。基礎疾病包括：復合傷、多發傷、大型手術術后、心腦血管意外以及心肺復蘇成功后，兩組基礎疾病構成比無顯著差異。

1.2 入組標準

①應用機械輔助通氣時間超過48h；②入院前體溫正常且無肺炎相關癥狀；③如入院前體溫高于正常，需有胸部X線片或者胸部CT排除肺炎。

1.3 呼吸機相關性肺炎（VAP）診斷的標準

參照中華醫學會呼吸病學分會《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》：①使用呼吸機＞48h；②與機械通氣前胸片比較出現肺內浸潤陰影或顯示新的炎性病變；③肺實變體征和（或）濕性啰音。并具有下列條件之一者：血白細胞（WBC）＞10.0×109/L或＜4.0×109/L，伴或不伴核左移；體溫＞37.5℃；呼吸道有膿性分泌物；起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。根據發病時間臨床分為早發型VAP和遲發型VAP。早發型VAP為氣管插管機械通氣治療48～96h內發生的肺炎；遲發型VAP為機械通氣治療≥96h發生的肺炎。

1.4 方法

1.4.1 口腔護理方法

觀察組：使用2%氯己定溶液進行口腔護理，3次/d；對照組：使用0.9%生理鹽水棉球行口腔護理，3次/d。

1.4.2 觀察指標

包括發生呼吸機相關性肺炎的患者數、早發型VAP與遲發型VAP的比例以及患者最后的轉歸。

1.4.3 診斷方法

插管后48h開始分別收集氣管分泌物與口咽拭子送細菌學培養與鑒定，此后每48h或者出現呼吸機相關肺炎癥狀時復查一次；出現呼吸機相關性肺炎癥狀后行血常規、床旁胸片等相關檢查明確診斷。

1.4.4 統計學方法

結果所采集的計數資料采用χ2檢驗進行統計學處理，設P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組呼吸機相關性肺炎的發生率（表1）。觀察組中有13例（28.88%）發生呼吸機相關性肺炎，而對照組中有24例（50%）發生呼吸機相關性肺炎，觀察組呼吸機相關性肺炎的發生率較對照組低，兩組間相比較有顯著差異（P＜0.05）。

2.2 早發型與遲發型呼吸機相關性肺炎（表1）。觀察組中早發型呼吸機相關性肺炎為3例（6.67%），對照組中早發型呼吸機相關性肺炎為12例（25.00%），早發型呼吸機相關性肺炎在對照組中的發生率高于觀察組，兩組之間比較有顯著差異（P＜0.05）。而遲發型呼吸機相關性肺炎，觀察組發生10例（22.22%），對照組12例（25.00%），兩組之間的比較無顯著差異（P＞0.05）。

表1 觀察組和對照組呼吸機相關性肺炎發生情況

2.3 呼吸機相關性肺炎病死率

觀察組死亡6例，病死率為46.15%；對照組死亡11例，病死率為45.83%。兩組間的病死率無顯著差異（P＞0.05）。

表2 觀察組和對照組發生VAP的患者死亡情況

3 討 論

呼吸機相關性肺炎是機械通氣中最常見的并發癥[1]，也是重癥監護病房住院患者常見的死亡原因[2]。對于健康人，口咽部存在細菌，機體抵抗力正常時對人體無明顯影響，稱正常菌群。口咽部細菌種類較多，包含了多種病原菌，在機體抵抗力下降或者呼吸道屏障功能減退時，可使口咽部細菌進入下呼吸道，進而導致肺炎發生。一般根據發病的時間長短，將其分為早發型VAP和遲發型VAP。VAP的發生主要與以下因素有關：頻繁多次更換氣管內插管、胃內容物反流并吸入氣道、持續機械通氣、慢性阻塞性肺疾病、呼氣末正壓通氣（PEEP）的運用[3]。晚發型的VAP則大多是通過胃肺途徑感染[4]。目前的口腔護理多采用生理鹽水棉球清洗口腔，并無消毒作用，局部應用抗菌藥物有誘發細菌耐藥的危險，因此臨床上并不推薦使用。氯己定溶液是臨床上常用的消毒液，具有廣譜的抗菌作用，長期使用后不會產生耐藥性，對黏膜刺激性小，是理想的口腔護理消毒液。

通過實驗可以觀察到：應用氯己定進行口腔護理，可以減少早發型VAP的發生率，這主要可能與患者早期應用氯己定進行口腔護理后，患者短期內口腔的致病菌群明顯減少有關；而對于遲發型VAP，則防護意義不大，主要與患者長期應用呼吸機后，氣管插管本身即為細菌滋生的載體，此時口腔內的致病菌僅為病原菌的一個方面。另一方面，對于已經發生VAP的患者，應用氯己定進行口腔護理，并不能改變患者的預后，主要因為氯己定為局部消毒劑，并不能對下呼吸道產生影響。

總體上說，應用氯己定進行口腔護理，可以有效減少早發型VAP的發生率，而不增加護理人員的工作量，不增加患者體內細菌耐藥產生的機會，值得臨床推廣應用。

[1]Leong J R,Huang DT.Ventilator associated pneumonia[J].Surg Clin North Am,2006,86(6):1409-1429.

[2]Porzecanski I,Bowton DL.Diagnosis and treatment of ventilatorassociated pneumonia[J].Chest,2006,130(2):597-604.

[3]陳灝珠.實用內科學[M].11版.北京:人民衛生出版社,2001:1552-1563.

[4]李華菌,何禮賢,胡必杰,等.呼吸機相關肺炎內源性感染途徑的分子流行病學研究[J].中華醫院感染學雜志,2004,14(2):121-125.