延期切開復位內固定治療Ⅱ、Ⅲ型脛骨Pilon骨折

周光盛

（廣水市第一人民醫院骨科，湖北 廣水 432700）

Pilon骨折是指累及脛骨下關節面的脛骨遠端骨折，約占下肢骨折 1%。Ruedi-Allgower Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折常伴有關節面塌陷和嚴重的軟組織損傷，且并發癥多，病殘率高，治療難度較大，目前臨床上對其治療時機的選擇上尚未完全統一[1]。我院2008年6月至2010年12月對Ⅱ、Ⅲ型脛骨Pilon骨折采用延期切開復位內固定治療，獲得滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組脛骨Pilon骨折患者84例，其中男51例，女33例，年齡21～65歲，平均（32.5±5.8）歲。受傷原因：高處墜落傷49例，車禍17例，重物壓傷12例，摔傷6例。按照Ruedi-Allgower分型[2]：Ⅱ型46例，Ⅲ型38例。將患者按照手術時機隨機分為兩組：急診手術（傷后1～7d內手術）39例與延期手術（傷后7～14d內手術）45例。兩組患者的性別、年齡、骨折分型等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

①急診手術組：取小腿后外側切口行腓骨復位克氏針或鋼板內固定，恢復腓骨的長度。再取脛骨前內側切口，沿脛骨前嵴外側，切開骨膜、關節囊，暴露脛骨骨折端與踝關節，行脛骨復位內固定。將塌陷的關節面撬起以達到解剖復位。根據關節面下骨缺損的程度，取自體髂骨植骨。在C型臂透視下，確認骨折復位準確后用克氏針臨時固定，選擇AO苜蓿葉鋼板置于脛骨內側固定。術后患者中立位石膏托固定8周，之后逐漸非負重功能鍛煉及行走，定期復查X線以確定負重行走時間。②延期手術組：患者手法復位后先行跟骨牽引，待肢體腫脹消退，局部軟組織改善后再行手術治療。手術方法同急診手術組。

1.3 療效評定標準

根據Mazur踝關節功能評價系統，優：＞92分，無痛，踝關節活動自如；良：87～92分，劇烈活動或運動時疼痛，踝關節活動可達正常75%；可：65～86分，活動時疼痛，踝關節活動為正常50%；差：＜65分，行走時疼痛、跛行，踝關節功能喪失超過50%。

1.4 統計學分析

2 結 果

本組84例患者均獲得隨訪，隨訪時間10～24個月，平均18個月。延期手術組的踝關節功能評估顯著優于急診手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者踝關節功能恢復情況比較（例）

3 討 論

Ⅱ、Ⅲ型脛骨Pilon骨折常伴有嚴重關節軟骨、軟組織損傷，而后者是影響Pilon骨折預后的重要因素。隨著內固定技術的不斷成熟，切開復位內固定治療該類型已在臨床上廣泛應用。研究顯示，閉合性Pilon骨折應在傷后7d～3周之內手術，可降低切口感染等并發癥的發生率[3]。但也有研究報道急診手術不僅不增加感染機會，而且可盡早消除軟組織腫脹，加快骨折愈合，縮短住院時間[4]。因此，手術時機的選擇對保護軟組織，減少局部并發癥，改善Ⅱ、Ⅲ型脛骨Pilon骨折預后具有重要意義。

本研究結果顯示延期手術組的踝關節功能評估顯著優于急診手術組（P＜0.05）。其可能原因是：①延期手術可使軟組織充分休息，減輕局部腫脹和張力，增加切口一期愈合率。②跟骨牽引整復韌帶，減少手術復位的難度。③局部軟組織條件改善可增強免疫力，減少并發癥，提高手術成功率。因此，由于軟組織損傷的滯后性，對于高能量的Ⅱ、Ⅲ型脛骨Pilon骨折，應正確選擇手術時機，待腫脹消退，軟組織修復后再行手術治療，有利于減少并發癥的發生，提高遠期療效。

[1]張建國,林楓松,尹雙波,等.脛骨Pilon骨折手術療效的相關因素分析[J].中華骨科雜志,2004,24(1) : 44.

[2]顧立強.Pilon骨折的分類與功能評價[J].中華創傷骨科雜志,2005,6(8):894-895.

[3]馬伯俊,陳聯源,姜曉銳.延期切開復位內固定治療復雜Pilon骨折[J].中醫正骨,2007,19(1):40-42.

[4]王煒,肖風順,王大明.不同手術時機治療閉合性Pilon骨折的療效分析[J].中醫正骨,2009,21(10):12-14.