他克莫司和雷帕霉素對肝癌肝移植患者Foxp3+ Treg產(chǎn)生的影響

陳國勇 孫建軍 謝寒冰 陳建斌 湯高楓 謝占濤 趙會博 季 節(jié) 蔣進(jìn)發(fā)

（鄭州人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003）

移植排斥反應(yīng)是器官移植術(shù)后的常見并發(fā)癥，包括超急性排斥，急性排斥和慢性排斥反應(yīng)。基礎(chǔ)和臨床研究已經(jīng)證實，F(xiàn)xop3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞是體內(nèi)具有負(fù)向免疫調(diào)控作用的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，可通過直接識別或分泌細(xì)胞因子抑制效應(yīng)性T細(xì)胞的功能，發(fā)揮免疫抑制作用[1-3]。因此，通過促進(jìn)Treg的產(chǎn)生及其增強其功能的發(fā)揮已成為維持移植物免疫耐受的有效手段。本研究以肝癌肝移植患者在術(shù)后早期采用他克莫司+嗎替麥考酚酯鈉+甲基潑尼松（Tac+MMF+Pred）方案，4周后分為采用Tac+MMF+Pred方案組以及雷帕霉素+嗎替麥考酚酯鈉+甲基潑尼松（Rapa+MMF+Pred）方案組，并于治療不同時間抽取外周血，分別檢測Foxp3+T細(xì)胞數(shù)量，探討Tac和Rapa在肝癌肝移植患者中使用后對Treg細(xì)胞產(chǎn)生的影響，為肝癌肝移植患者術(shù)后尋找更有效的免疫抑制方案提供實驗依據(jù)，具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 病例納入

納入2009年8月至2010年8月在鄭州人民醫(yī)院和上海長征醫(yī)院肝膽外科行肝移植的肝癌患者。挑選符合Milan標(biāo)準(zhǔn)（單個腫瘤，直徑≤5cm，或瘤灶數(shù)目≤3個，每個直徑≤3cm）肝癌肝移植患者，年齡27～62歲，男性29例，女性11例，按隨機數(shù)法分為雷帕霉素組和他克莫司組，每組20例，兩組患者在人口統(tǒng)計學(xué)及疾病嚴(yán)重程度上無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 免疫抑制方案

Rapa組：術(shù)后4周內(nèi)采用Tac+MMF+Pred方案，4周后改用Rapa+MMF+Pred方案；他克莫司組一直采用Tac+MMF+Pred方案。其中，他克莫司血藥濃度術(shù)后1～3月維持在8～10ng/mL，3～6月維持在6～8ng/mL，6個月以上5～6ng/mL；Rapa血藥濃度維持在5～10ng/mL；MMF 500mg po Bid，服用6個月；Pred：甲強龍500mg術(shù)中，術(shù)后第1、2天靜滴，術(shù)后第3天改為240mg靜滴，以后每天減量40mg，7～8d后改為強的松5mg口服，1個月后撤藥。（雷帕霉素來自惠氏公司、嗎替麥考酚酯鈉來自羅氏公司、他克莫司來自中美華東制藥）。

1.3 術(shù)后觀察和實驗室檢查

①第2～12月間每月抽取外周血檢測Foxp3+T細(xì)胞（采用FCM的方法進(jìn)行檢測）；②肝穿刺活檢證實。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用重復(fù)測量的方差分析法；Kaplan-Meier法計算累積和無瘤生存率，Log-rank檢驗和Cox回歸模型分別進(jìn)行預(yù)后單、多因素分析。P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入的兩組患者的基線資料

見表1。

表1 納入的兩組患者的基線資料

2.2 外周血FCM檢測Foxp3+Treg細(xì)胞結(jié)果

見表2。

表2 外周血FCM檢測Foxp3+Treg細(xì)胞結(jié)果

2.3 肝穿刺活檢病理

肝穿刺活檢病理（圖1、2）均無明顯排斥反應(yīng)，排斥反應(yīng)無明顯差異。

圖1 他克莫司組（H.E20x）

圖2 雷帕霉素組（H.E20x）

3 討 論

國內(nèi)外的基礎(chǔ)和臨床研究已經(jīng)證實，F(xiàn)xop3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞是體內(nèi)具有負(fù)向免疫調(diào)控作用的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，可通過直接識別或分泌細(xì)胞因子抑制效應(yīng)性T細(xì)胞的功能，發(fā)揮免疫抑制作用[1-3]。因此，通過促進(jìn)Treg的產(chǎn)生及其增強其功能的發(fā)揮已成為維持移植物免疫耐受的有效手段。目前，臨床上常用的一線免疫抑制劑以CsA、他克莫司以及糖皮質(zhì)激素最為廣泛，但他克莫司已被證實其不但具有移植效應(yīng)性T細(xì)胞的作用，也具有強烈的抑制Treg細(xì)胞的作用，不利于免疫耐受的形成。雷帕霉素是現(xiàn)有的唯一可以替代鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的藥物[2-4]。雷帕霉素具有相對較低腎毒性，并且不易誘導(dǎo)腫瘤復(fù)發(fā)，甚至對腫瘤有抑制作用。這兩個重要的優(yōu)勢使其可能越來越多的應(yīng)用于肝癌肝移植患者的長期免疫抑制治療之中。雷帕霉素可特異性結(jié)合細(xì)胞內(nèi)的mTOR分子，抑制細(xì)胞的增殖，具有較強的免疫抑制作用。但Rapa與Tac等抑制劑的作用機制不同，且無腎毒性。近年來，越來越多的動物和體外研究顯示，Rapa不僅具有抑制效應(yīng)T細(xì)胞的作用，而且，還可促進(jìn)Treg的產(chǎn)生，這對于誘導(dǎo)機體的免疫耐受具有重要的意義[4,5]。

本研究FCM檢測外周血Foxp3+T細(xì)胞陽性率比較雷帕霉素組明顯高于他克莫司組，顯示雷帕霉素在誘導(dǎo)免疫耐受方面較他克莫司更有優(yōu)勢兩組比較有顯著性差異（P＜0.05），移植肝穿刺活檢亦證實雷帕霉素組排斥反應(yīng)較他克莫司組并未增加（圖1、圖2）。顯示在肝癌肝移植中應(yīng)用雷帕霉素作為免疫抑制方案較他克莫司不可忽視的優(yōu)越性。雷帕霉素與他克莫司雖然有相似的分子結(jié)構(gòu)，但是但作用機制與鈣神經(jīng)素抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI）不同。雷帕霉素可抑制IL-2受體后信號傳遞，阻斷T細(xì)胞增殖循環(huán)中G1期向S期的發(fā)展，還可抑制Ca2+依賴性和Ca2+非依賴性、IL-2介導(dǎo)的和非IL-2介導(dǎo)的T細(xì)胞及B細(xì)胞活化，對其他非免疫細(xì)胞也有抑制作用。除此之外，雷帕霉素尚可抑制B細(xì)胞產(chǎn)生IgA，IgM和IgG等免疫球蛋白。兩組中術(shù)后早期的排斥反應(yīng)均輕微，且在肝移植中早期的排斥反應(yīng)對移植物和患者的長期存活沒有影響。因雷帕霉素可抑制血管生成不利于刀口的生長，這也是術(shù)后4周才改為雷帕霉素的原因。這種作用可能與抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖與遷移，減少促血管生成因子釋放及促進(jìn)腫瘤血管血栓形成等有關(guān)。還有研究表明雷帕霉素能有效地抑制肝癌細(xì)胞HepG-2的增殖,并且能降低細(xì)胞的侵襲能力[4-6]。

本研究通過研究雷帕霉素和他克莫司的應(yīng)用對于肝癌肝移植患者的Foxp3+Treg產(chǎn)生的影響，去探討肝移植后雷帕霉素和他克莫司對免疫耐受的影響，其結(jié)果表明雷帕霉素在肝癌肝移植中排斥反應(yīng)較他克莫司并未增加，甚至有更好的免疫耐受結(jié)果，而相關(guān)報道顯示其對腫瘤復(fù)發(fā)還有抑制作用，當(dāng)然，由于研究時間較短，入選研究例數(shù)較少，且有報道雷帕霉素在肝移植應(yīng)用時有高發(fā)肝動脈血栓形成（hepatic artery thrombosis，HAT）及發(fā)生誘導(dǎo)性肺炎等，因此是否所有肝癌肝移植患者均需術(shù)后早期即進(jìn)行他克莫司向雷帕霉素的轉(zhuǎn)換仍需進(jìn)一步的研究。

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