慢性阻塞性肺疾病患者長期家庭氧療結合康復訓練的療效與經濟學分析

許 蕾 張旭華 李方治 劉 朔 陳東紅 李 晶

(中國醫科大學附屬第四醫院呼吸內科，遼寧 沈陽 110032)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)以肺功能的緩慢減退及進行性不完全可逆的氣流受限為特征，老年人多發。長期家庭氧療(LDOT)作為COPD患者緩解期的一種治療手段，可明顯改善患者低氧癥狀及運動的耐受力，延緩肺心病的發生與發展〔1，2〕。肺臟康復訓練是近年提出治療中重度COPD穩定期患者的一項新舉措〔3〕，本研究對接受LDOT和康復訓練的COPD患者進行成本-效果分析，以期從經濟學角度評價該種治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選72例患者均系2007年6月至2009年6月間我科出院病人，均經肺功能、血氣檢查確診，符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2002年版)中COPD的診斷標準，同時具有LDOT指征:PaO2≤55 mmHg或動脈血氧飽和度(SaO2)≤88%，有或無高碳酸血癥;PaO255～59 mmHg有明確夜間低氧血癥，紅細胞壓積＞0.55或有肺動脈高壓、肺源性心臟病者。排除心、腦、肝、腎、內分泌及精神疾病等患者。研究方案經本院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。按隨機數字表法隨機分為治療組和對照組各36例。其中治療組男25例，女11例，平均年齡(65.1±8.1)歲;對照組男27例，女9例，平均年齡(69.5±10.9)歲。兩組患者年齡、性別、病情、癥狀等臨床資料經統計學處理，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者在進入觀察治療前均接受同組醫師的健康教育，包括氧療目的、氧療方法，正確使用吸氧裝置，氧氣管、濕化瓶的更換和消毒，以及心理輔導。LDOT氧源為壓縮氧氣瓶，經雙側鼻塞或鼻導管持續給氧，每日持續15 h以上(含睡眠時間)，氧流量控制在1～2 L/min。觀察治療期間根據病情給予祛痰、止咳、抗炎、解痙、利尿等治療，未加用抗焦慮、抗抑郁藥物，若病情加重則隨時住院，病情緩解出院后繼續原治療方案。治療組同時由我院康復治療師進行康復訓練培訓，包括縮唇式呼吸法、腹式呼吸法等呼吸肌耐力鍛煉，上肢肌力訓練、有氧耐力訓練、太極拳及相關知識宣教等，出院后在家自行訓練，隔天進行，上下行各1次，每次至少30 min，運動強度以達到Borg評分3～4分為準。

1.3 觀察指標 (1)肺功能參數:測定用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC及FEV1占預計值百分比(FEV1%);(2)隨訪情況:每周定期電話或家庭隨訪進行監督指導，記錄病情變化情況，包括急性發作次數、住院次數、住院天數等;(3)成本計算:通過入戶調查、電話隨訪、問卷、住院病歷資料分析等方法統計急性發作的住院費用支出情況。

1.4 數據統計分析 應用SPSS13.0軟件包進行統計，定性資料用χ2檢驗，定量資料用t檢驗。

2 結果

2.1 隨訪情況 對72例患者出院后進行隨訪，個別患者脫落，隨訪1年，有2例患者未能完成隨訪(治療組和對照組各1例);隨訪2年，又有5例患者未能完成隨訪(治療組2例，對照組3例)。失訪主要原因包括聯系地址、電話變動;依從性差，未能定期接受隨訪;中途退出等。經比較，治療組平均急性加重次數、平均住院時間及醫療費用均低于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 肺功能參數比較 兩組患者治療前各指標組間無顯著性差異。治療后，兩組患者肺功能指標均有不同程度改善，隨著治療時間的延長，改善更加明顯;其中治療組 FEV1、FVC、FEV1%顯著高于對照組(P＜0.05或P＜0.01)。見表2。

表1 兩組患者急性加重情況比較(±s)

表1 兩組患者急性加重情況比較(±s)

與對照組比較:1)P＜0.05

組別 n平均急性加重次數(次/年)年平均住院次數(次/年)平均住院時間(d)年醫療費用(元)治療組 33 3.0±1.31) 2.1±0.9 21.6±5.01)3.22±1.471)對照組32 4.0±1.6 2.6±1.1 28.3±7.2 4.78±2.12

表2 兩組患者治療前后肺功能參數比較(x±s)

2.3 藥物經濟學分析

2.3.1 成本的計算 成本用貨幣單位表示，包括直接成本、間接成本和隱性成本。間接成本和隱性成本計算較困難。因本資料所選病例均進行正規氧療，費用基本趨同，故只進行醫療費用分析。以年醫療費用計，治療組為32 247元，對照組為47 809元。

2.3.2 效果的確定 本研究中將COPD患者在治療2年時測得的肺功能指標改善作為效果，采用最能反應氣道阻塞指標的FEV1來測算。

2.3.3 成本-效果分析 在藥物經濟學的研究方法中，當不同藥物治療方案效果之間的差異有統計學意義，即P＜0.05時，采用成本-效果分析法，此時應比較不同方案的成本-效果比，其目的在于平衡成本和效果，在二者之間找到一個最佳點。成本效果比(C/E)將二者有機地聯系在一起，它表示效果所花費的成本或每一貨幣單位所產生的效果。以2年后提高的百分比作為經濟學分析的結果。兩組不同治療方案的成本-效果分析見表3。

表3 兩組治療方案的成本-效果分析

2.3.4 敏感度分析 敏感度分析是為了驗證不同假設或估算對分析結果的影響程度。由于其他費用各組基本一致，假設醫療費用分別下降10%，敏感度分析結果仍與改變參數前相似，治療組C/E較優，表明本研究結果可排除價格波動等不確定因素的影響，比較可靠。見表4。

表4 兩組治療方案的敏感度分析

3 討論

COPD患者病情易反復發作，需住院治療，經濟壓力很大，因此選擇療效確切、成本較低的治療方案意義很大。LDOT能提高動脈血氧分壓和氧飽和度的水平，減輕因缺氧及二氧化碳潴留對心肺功能的影響，是改善COPD預后的最重要的治療手段。已有報道表明，與僅接受常規治療的患者相比，雖然予LDOT的成本較高，但其成本/效果明顯較低，是更為合理的治療方案〔4〕。

肺康復訓練包括呼吸生理治療、運動訓練、營養支持、精神治療與教育等多方面內容，其中運動訓練為核心內容，可改善患者呼吸功能，如腹式呼吸可提高腹肌張力，增加潮氣量，改善肺通氣功能;縮唇式呼吸可延緩呼氣流速，防止外周小氣道過早陷閉，改善換氣功能等〔5〕，基本不需額外費用支出。國外的研究表明LDOT聯合肺康復訓練治療COPD安全且有效〔6〕。

本研究結果表明，治療組平均急性加重次數、平均住院時間及住院費用均低于對照組;肺功能指標指標FEV1、FVC、FEV1%均顯著高于對照組，隨著治療時間的延長，組間差異更加明顯。推測通過開展康復訓練，治療組患者呼吸肌的強度和耐力明顯提高，通氣功能和生活質量明顯改善，急性加重次數、住院時間明顯減少，相應醫療費用明顯降低。剔除不易統計的間接成本、隱性成本以及金額相似的氧療費用，以急性發作醫療費用為成本，以最能反應氣道阻塞指標的FEV1為效果指標，進行成本-效果分析，可以看出治療組的成本-效果比明顯較低，且與敏感度分析結果相一致，因此LDOT聯合康復訓練的經濟學價值是非常明顯的。

綜上所述，經濟學研究表明，LDOT聯合肺康復訓練治療COPD療效肯定，且治療成本較低，值得在臨床推廣使用。

1 Rizzi M，Grassi M，Pecis M，et al.A specific home care program improves the survival of patients with chronic obstructive pulmonary disease receiving long term oxygen therapy〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2009;90(3):395-401.

2 Stoller JK，Panos RJ，Krachman S，et al.Oxygen therapy for patients with COPD:current evidence and the long-term oxygen treatment trial〔J〕.Chest，2010;138(1):179-87.

3 Rufino R，Madi K，Souza HS，et al.Quantitative assessment of elastic fibers in chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.J Bras Pneumol，2007;33(5):502-9.

4 嚴小惠，姚蘇寧，周菊芝，等.慢性阻塞性肺疾病患者長期家庭氧療的療效與經濟學分析〔J〕.現代實用醫學，2010;22(8):859-61.

5 陳 敏，賴天文，吳 東，等.家庭氧療配合呼吸操對慢性阻塞性肺疾病患者預后的影響〔J〕.中國康復醫學雜志，2011;26(7):634-7.

6 Zuwallack R.Physical activity in patients with COPD:the role of pulmonary rehabilitation〔J〕.Pneumonol Alergol Pol，2009;77(1):72-6.