尼莫地平經腦出血微創引流管灌注防治腦血管痙攣的臨床研究

顧處峰,劉 鋒

(江蘇省興化市人民醫院,江蘇興化,225700)

腦血管痙攣是蛛網膜下隙出血(SAH)最常見的并發癥,80%出現局限性缺血性神經功能障礙[1]。本研究36例為腦實質或腦室內出血破入蛛網膜下隙即繼發性蛛網膜下隙出血的患者,因患者為重癥腦出血均行微創顱內血腫引流術。采用1:5尼莫地平-生理鹽水液經微創引流管灌注入血腫或腦室內的方法,應用經顱多普勒超聲診斷儀(TCD)技術在術前、術后連續監測腦血流速度,分析判斷防治腦血管痙攣的效果。該方法能有效地防治腦血管痙攣,減少并發癥,提高微創手術的療效。

1 資料與方法

2004年5月～2011年5月在作者收治36例重癥腦出血的患者,均應用YL-1型微創顱內血腫粉碎穿刺針(北京萬特福科技有限責任公司)行微創顱內血腫引流術。頭顱CT示:腦實質或腦室內出血,破入蛛網膜下隙。腦實質出血28例,其中基底節區出血21例,出血量30～110 mL;丘腦出血6例,出血量10～20 mL;腦葉出血1例,出血量68ml;腦室內出血8例,均有不同程度的腦室鑄型。按順序隨機分為2組,每組18例;①尼莫地平液灌注組:男12例,女6例,年齡49～72歲,平均(60.5±15.5)歲。②尼莫地平靜脈滴注組:男性11例,女性7例,年齡51～74歲,平均(61.5±12.5)歲。2組間性別、年齡、病情等差異無統計學意義,具有可比性。

用尼莫地平(德國拜耳公司)與生理鹽水配制成1:5溶液,一在微創顱內血腫引流管中將血腫沖洗抽吸后,用該溶液3～5 mL經微創引流管灌注入血腫或腦室內并夾管。分別于給藥前、給藥后30、60 min采用TCD(南京科進實業有限公司產KJ-2V12型)2 MHz探頭探測大腦中動脈(MCA)血流速度。此后根據病情每2～3天灌注1次,直至拔除微創顱內血腫引流管。

2 結 果

對重癥腦出血微創顱內血腫引流術患者的大腦中動脈血流速度TCD探測結果顯示(表1),經微創引流管尼莫地平液灌注后患者MCA血流速度均下降(P<0.01),且優于尼莫地平靜脈滴注(P<0.01)。

表1 重癥腦出血微創手術后尼莫地平灌注及靜脈滴注前后MCA血液速度cm/s+Sd

3 討 論

腦實質或腦室內血管破裂,血液穿破腦組織或經腦室流入蛛網膜下隙,稱為繼發性蛛網膜下隙出血[2]。繼發性蛛網膜下隙出血與SAH具有引起腦血管痙攣(cerebral vasospasm,CVS)的共同的病理生理生化改變的基礎,CVS是兩者主要的并發癥。目前,臨床上對繼發性蛛網膜下隙出血并發CVS未引起足夠的重視。本科應用尼莫地平液經微創引流管灌注的方法為防治繼發性蛛網膜下隙出血引起的CVS提供了新的途徑,并取得良好的療效。

SAH后腦血管痙攣的研究已持續數十年。1949年Robertsoll首先注意到動脈瘤破裂后發生的SAH可引起CVS。1951年Ecker等詳細地描述了CVS的血管造影表現,認為是一種異常的狹窄,可以是局限的、節段的或彌漫性的。嚴重的CVS可造成腦缺血或腦損害,是腦出血伴繼發性蛛網膜下隙出血后引起死亡或致殘的主要原因。目前,在腦出血微創顱內血腫引流術治療的效果提高使患者的死亡率降低的情況下,對CVS防治的研究顯得愈來愈重要。

SAH后腦血管痙攣病因的研究至今尚未完全闡明,大量研究報告認為是多種因素造成的,如:神經因素、機械因素、生物化學因素、炎性和免疫反應、血管壁增厚引起的血管狹窄、平滑肌細胞的鈣超載。盡管原因是多元性的,但其最后共同途徑是血管平滑肌細胞的鈣離子內流和細胞內鈣庫中Ca2+釋放,使胞漿的游離Ca2+超載。鈣通道有2類,即電位依賴性鈣通道和受體活化性鈣通道。前者在SAH后由于平滑肌細胞膜的除極化而開放,后者可因某些物質,如5-HT、腎上腺素等刺激細胞膜的相應受體而被激活開放。鈣通道開放后細胞外高濃度的Ca2+加以細胞內鈣庫中Ca2+的釋放。使胞漿內游離Ca2+濃度升高,當達到其臨界收縮濃度時,通過一系列酶的作用,引起平滑肌的收縮。

腦血流速度(BFV)由腦血流量(Q)和腦血管直徑(D)決定,存在如下關系:VBF=4Q/D2。血容量一定的情況下,血流速度與管腔成反比[3]。這樣可以通過血流速度的變化。估計管腔狹窄的程度。血管痙攣程度越重,TCD檢測的血管流速就越高。Aaslid等[4]和Seiler等[5]先后發表了對血管痙攣的監測方法,顱內血管以雙側MCA為最佳血管選擇。因為人的MCA是頸內動脈的終末動脈,側支循環少,走行較平直。主干較長,易于檢測,特異性高,其速度與大腦中動脈管徑呈良好的負相關,因此我們在顱腦外傷手術患者術中以探測大腦中動脈的平均流速來判斷CVS的程度。另在腦動脈瘤夾閉術中以探測載瘤動脈的平均流速來判斷CVS的程度。TCD是1種無侵襲性技術。可以測定腦血流速度和估計血管的管徑以判斷CVS的存在。應用TCD探測CVS特異度高達97%。而且較血管造影或臨床神經功能障礙出現的時間早數小時或數天。而經TCD探測對診斷CVS及判斷預后均具有重要價值[6]。

Brawley(1968)在動物實驗中發現。SAH后的CVS有二期反應,急性期反應發生于出血后數分鐘,持續不到1小時。慢性期發生于出血后3～24 h。可持續數天。原因可能由于出血時血管內壓力突然降低,使動脈被動地縮小管徑;出血后使局部腦血管發生機械性扭曲;血小板釋放5-HT使血管收縮。血塊中的5-HT在15 min內即可釋放出來。Eehlin(1965)證明機械刺激腦的大動脈如大腦中動脈,其收縮反應比小血管更為強烈。刺激基底動脈可使其收縮達到幾乎完全閉塞的程度.即使除去神經支配的動脈也可用機械刺激使其收縮Arutiunov(1974)證明附著于動脈壁上的索帶中有神經纖維.出血時索帶受到牽拉時刺激其中的神經可使血管收縮。機械性刺激引起的血管收縮維持的時間很短,一般不超過30 min,故只能是急性期血管痙攣的原因之一,而且痙攣的范圍較局限。一般只限于刺激點及其鄰近的動脈。在重癥腦出血微創顱內血腫引流術時,由于微創手術中血腫的抽吸使血腫體積的改變對血腫周圍動脈和供應動脈的刺激,可引起CVS,導致缺血性神經功能障礙,影響患者的預后。

尼莫地平(尼莫同)雙氫吡啶環的酯基決定了其對血管平滑肌的高度選擇性。其親脂性決定了其易透過血腦屏障,在腦血管周圍有更多的分布。是目前脂溶性最高。作用最強的鈣拮抗劑[7-8]。它除能抑制細胞外Ca2+跨膜內流外。還可激發平滑肌肌漿內囊泡中Ca2+的隔離。并激發Na+-K+交換依賴的ATP酶,促使細胞內Ca2+的流出。從而能有效地調節細胞內Ca2+的濃度,使之保持正常的生理功能。實驗研究發現,尼莫地平(尼莫同)能預防所有血管收縮劑誘發的血管痙攣。還可防止血小板聚集后釋放5-TH、血栓素A2、花生四烯酸等血管活性物質引起的血管收縮.尤其對大腦有明顯抗血管收縮和抗局部缺血的作用,能明顯改善腦血流量,促進腦細胞的恢復。Auer治療65例腦動脈瘤破裂蛛網膜下隙出血后72h內的患者,早期應用尼莫地平溶液(與靜脈給藥劑量相同)浸泡動脈可從在一定程度上改善患者的預后,且未發現有副作用[9]。用1:5濃度尼莫地平液于術野灌洗給藥途徑的臨床研究,結果顯示能顯著解除CVS,而且對腦組織無損害[10]。提示在臨床上采用1:5濃度的尼莫地平液經微創引流管灌注入血腫或腦室內,緩慢進入蛛網膜下隙,作用于腦血管,有效防止CVS的發生。

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