微創引流結合醒腦靜對腦出血患者血腦屏障指數及S100蛋白和神經烯醇化酶的影響

林愛明,徐 勇,劉佳騏,郝懷勇

(江蘇省揚中市人民醫院,江蘇揚中,212200)

目前,有關血腦屏障與繼發性損傷機制方面的研究并不多[1],本文通過對血腦屏障指數(BBB)和S100蛋白、神經元特異性烯醇化酶(NSE)濃度的研究,說明腦出血后血腦屏障的變化以及微創引流結合醒腦靜治療方法在減輕出血后繼發性腦損傷中的作用。

1 資料與方法

腦出血40例,均系2006年 6月 ～2009年6月在我科住院患者。診斷標準:①依據1995年中華醫學會神經科學會全國第4屆腦血管病學術會議(成都)制訂的各類腦血管病診斷要點明確診斷;②均有高血壓病史;③均經顱腦CT證實為腦實質內出血,未破入腦室,排除小腦、腦干及皮層出血,排除顱內壓過高、疑有腦疝傾向者;血腫體積按π/6×長×寬×層面計算,出血量<30 mL;④臨床排除嚴重的肝、腎功能障礙,消化性潰瘍及凝血功能障礙者。

對照組:常規治療病例 20例,男 12例,女8例;年齡48～77歲,平均(60.1±8.2)歲。其中內囊區出血10例,外囊區出血3例,丘腦出血7例。常規治療:降壓、脫水、改善腦代謝及其他對癥治療等。治療組:行顱內血腫清除術結合醒腦靜治療,患者20例,男13例,女7例;年齡51～75歲,平均(61.3±4.4)歲。其中內囊區出血10例,外囊區出血4例,丘腦出血6例。除常規治療方法外,發病6～24 h后行顱內血腫清除術結合醒腦靜治療。神經功能缺損程度評價,用美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)進行評分。

根據頭顱CT,以出血量最多和接近顱骨最小距離的CT層面標出頭顱鉆顱點,如合并有腦室出血較多者加用腦室穿刺,選擇發際上2～3 cm,旁開2.5～3 cm為穿刺點,進針方向垂直于兩耳連線。應用顱內血腫粉碎穿刺針(北京萬特福科技有限責任公司,YL-1型),以血腫中心至頭皮鉆顱點的垂直距離選擇穿刺針長度,腦室穿刺進針深度應嚴格掌握在5 cm以內。常規消毒,用2%利多卡因局部麻醉,根據CT測量出穿刺點頭皮至硬腦膜距離,取出鉆芯,插入圓頭塑料內芯連同外套管至血腫中心,然后退出塑料內芯,可見暗紅色血液流出。將穿刺針尾端用蓋帽封死,側孔接引流管抽吸血腫,可將血腫的液態部分抽出之后,打開封蓋,插入血腫粉碎針,此后用生理鹽水溶解尿激酶肝素透明質酸酶混合液10mL注入血腫腔,夾閉引流管,4 h后開放引流。對于在24 h內或血腫較易抽出者,有再出血者首次暫不注入尿激酶。術后予調整血壓、預防并發癥及支持治療。

測定血清和腦脊液清蛋白及總蛋白應用CX7全自動生化分析儀(美國Beckman公司),白蛋白采用溴甲酚綠比色法,總蛋白采用雙縮脲比色法。

采用ELISA法[2]檢測S100蛋白。

采用電化學發光免疫測定法(ECLIA法)定量測定血清中的NSE,試劑盒購于北京羅氏公司。

按王擁軍等[3]介紹的BBB指數計算公式,即BBB指數=腦脊液白蛋白(Alb-CSF)/血清白蛋白(Albs)。由于BBB的存在,血和腦脊液中許多物質的含量有極大的區別,一般血液中的濃度高于腦脊液中濃度,BBB受到破壞時,腦脊液中本來含量極低的物質含量逐漸升高,升高的程度與BBB破壞的程度相關,因此,可以通過測定腦脊液與血中某種物質的比值作為BBB完整程度的指標。

2 結 果

治療組的BBB指數明顯低于常規保守治療組(P<0.05);顱內血腫清除術結合醒腦靜組血清S100蛋白濃度、NSE明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.01,表1-2)。

表1 治療前血腦屏障指數及s100、NSE、NIHSS評分比較(±s)

表1 治療前血腦屏障指數及s100、NSE、NIHSS評分比較(±s)

分組 例數 血腦屏障指數 s100(μ g/L) NSE(ng/mL) NIHSS評分對照組 20 0.0087±0.0002 1.23±0.14 13.70±5.67 12.16±7.88治療組 20 0.0086±0.0003 1.24±0.15 13.68±5.76 12.15±7.63

表2 治療兩周后血腦屏障指數及s100、NSE、NIHSS評分比較(±s)

表2 治療兩周后血腦屏障指數及s100、NSE、NIHSS評分比較(±s)

分組 例數 血腦屏障指數 s100(μ g/L) NSE(ng/mL) NIHSS評分對照組 20 0.0085±0.0003 1.17±0.15 11.68±5.74 20.15±7.88治療組 20 0.0074±0.0005 0.65±0.16 9.68±5.67 31.15±6.68

3 討 論

S100蛋白是廣泛分布于不同組織中的一類相對分子質量較小的EF手型鈣結合蛋白,由于96%的S100蛋白在于腦組織中,當血腦屏障受損或通透性改變時,游離在腦脊液中的S100蛋白進入血液,導致血液中的S100蛋白含量增加[4]。因此,血清S100蛋白濃度和血腦屏障指數是反映血腦屏障功能的兩個重要指標。

烯醇化酶是糖酵解過程的催化酶,特異地存在于神經元和神經內分泌細胞的胞質中。當腦損傷時,細胞膜完整性被破壞,NSE從細胞內釋放出來,迅速進入外周間隙,進而釋放入腦脊液并通過損傷的血腦屏障進入血液[5-6]。血清及腦脊液NSE增高是急性腦損傷的靈敏指標,并與腦損傷程度相關。

腦出血后血腫早期的占位效應引起病灶周圍局部微循環障礙,改變內皮細胞形態,增加內皮細胞的滲透性;腦出血24h后血腫產生的凝血酶、血紅蛋白以及代謝產物可以產生大量的細胞毒性物質,增加血腦屏障毛細血管內皮細胞的通透性,且隨著劑量的增加而增加,其機制可能與其介導的過氧化反應損傷、自由基反應對腦血管內皮的損傷有關[7-8]。此外,對內皮單個細胞的超微研究也提示,凝血酶以劑量相關的方式增加其滲透性[9]。BBB損害后,血漿濾液溢出,血漿白蛋白、受損的中樞神經脫髓鞘物質均可通過BBB,使腦脊液清蛋白和血清中S100蛋白增加,造成了血管源性腦水腫,引起一系列的病理生理過程。腦出血患者行微創血腫清除術后,大量的凝血塊被引流出,大大減輕了由于血腫占位效應和毒性刺激對血腦屏障引起的損害。本研究發現,治療組血腦屏障指數及血清S100蛋白均顯著低于對照組(P<0.05),說明血腫微創清除術有此作用。另外,由于毒性物質的清除和血腦屏障損傷的減輕,也從根本上減輕了血管源性腦水腫及細胞毒性腦水腫而引起的繼發性腦損傷。醒腦靜注射液主要成分為麝香、冰片、郁金、梔子,王萬鐵等[10]研究證實,醒腦靜注射液可提高機體一氧化氮(NO)水平、降低內皮素及氧自由基水平。現代醫學研究表明,醒腦靜注射液具有退熱、改善腦毛細血管通透性、減輕腦水腫、減輕腦缺血后炎癥反應及自由基損傷等作用[11-12],可增進大腦功能,興奮中樞神經系統,可能通過抑制毛細血管前括約肌痙攣而改善大腦微循環血流[13-15]。微創引流結合醒腦靜能進一步提高急性腦出血臨床治療效果,使患者的神經功能缺損評分改善,從而進一步起到神經保護作用,比常規治療效果好,且無不良反應,值得臨床推廣使用。

[1] Xi G,Keep R F,Hua Y,et al.Mechanisms of edema formation following intracerebral hemorrhage:does hemolysate cause ischemia in intracerebral hemorrhage[J].Neurosurg,2001,94(1):162.

[2] 徐衛平,謝 飛,陳敬文.ELLSA檢測腦脊液S100蛋白及臨床意義[J].臨床檢驗雜志,2001,19:102.

[3] 王擁軍.神經病學實驗室診斷技術[M].北京:科技文獻出版社,1998:395.

[4] 徐曉亮,白志明.S100B蛋白水平檢測在臨床應用的研究進展[J].海南醫學院學報,2009,15(10):1329.

[5] 國麗茹,劉青蕊,陳金虎.溶血磷脂酸、神經元特異性烯醇化酶及纖維蛋白原在進展性腦梗死中的變化[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(15):17.

[6] 詹師,潘在軒,吳新建.依達拉奉對重型顱腦損傷患者血清NSE、S-100β的影響及療效觀察[J].海南醫學院學報,2010,16(5):552.

[7] Matsushital K,M eng W,Wang X.Evidence for apoptosis after intercerebral hemorrhage in rats striatum[J].J Cereb Blood Flow Metab,2000,20(2):396.

[8] Gong C,Boulis N,Qian J,et al.Intracerebral hemorrhage-induced neuronal death[J].Neurosurgery,2001,48(4):875.

[9] Demichele M A,Minnear F L.Modulation of vascular endothelial permeability by thrombin[J].Semin Thromb Hemostasis,1992,18(3):287.

[10] 王萬鐵,陳壽權,王 衛,等.醒腦靜注射液抗腦缺血再灌注損傷作用的實驗研究[J].中國急救醫學,1999,19(12):701.

[11] 路 威,石 巖,張 寧,等.醒腦靜注射液治療重癥顱腦損傷臨床觀察[J].中國中西醫結合急救雜志,2000,7(3):181.

[12] 過海東,郝春梅,邱英茹.醒腦靜注射液臨床應用概況[J].中國中西醫結合急救雜志,2002,9(1):60.

[13] 夏 琳,廖小平,李志新.醒腦靜治療椎-基底動脈供血不足40例[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2005,5(3):453.

[14] 李遠忠.醒腦靜治療高血壓腦出血 45例臨床療效觀察[J].貴陽醫學院學報,2010,35(1):79.

[15] 張永葆,王衛華,徐 勁,等.醒腦靜治療急性腦出血的臨床觀察[J].蚌埠醫學院學報,2009,34(4):323.