腎功能正常的冠心病患者血清胱抑素C、肌酐、尿素氮水平及其臨床意義

孫 磊,楊志健,賈恩志

(1.江蘇省蘇北人民醫(yī)院心臟科,江蘇揚州,225001;2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟科,江蘇南京,210029)

隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變,冠心病已成為一種嚴重危害人類健康和生活質量的疾病。年齡、性別、糖尿病、高血壓、吸煙等危險因素不能完全闡明冠心病的發(fā)病、病情及冠脈病變程度[1-2]。為了解在腎功能正常的冠心病人群中血清胱抑素C(Cys C)、肌酐(Cr)、尿素氮(Bun)水平及其臨床意義,作者檢測了398例腎功能正常的冠心病患者血清胱抑素C、肌酐、尿素氮水平,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選取經冠狀動脈造影確診冠心病的患者398例;同期因胸部不適而入院,但經冠狀動脈造影除外了冠心病診斷的患者設為對照組,共127例。排除標準:所有感染、自身免疫性疾病、嚴重的慢性疾病(如惡性腫瘤、惡病質等等)、腎小球濾過率(eGFR)>120 mL/(min/1.72 m2)或<90 mL/(min/1.72m2)者(應用 MDRD簡化公式[3]計算)、慢性腎病等。

樣本采集及測定方法:清晨空腹采肘靜脈血5 mL,送臨床檢驗中心,采用日本OLYMPUS公司全自動生化分析儀檢測。應用免疫膠體金技術檢測血清Cys C濃度,苦味酸法檢測血清肌酐濃度,酶法檢測血清尿素氮、血糖(Glu)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)等相關生化學指標。所有檢測符合臨床檢驗中心質控標準。

依據美國國家腎臟病基金會提出的慢性腎臟病及透析臨床實踐指南,采用簡化MDRD方程計算eGFR(mL/min/1.72 m2)=186×血肌酐(mg/dL)-1.154×年齡(歲)-0.203(女性×0.742)。

采用美國 GE公司 Adantx造影機與德國SIEMENS公司HICORACOM大型X線機;由專業(yè)心血管介入醫(yī)生按Judkin,s法進行選擇性冠狀動脈造影。造影結果由2名專業(yè)心血管介入醫(yī)生閱讀判定,采用該機器的信息處理系統(tǒng)對血管狹窄程度定量分析。根據Gensini積分系統(tǒng)[4],對每支血管病變嚴重程度進行評分:狹窄≤25%為1分、26%～50%計 2分、51%～75%計 4分、76%～90%計8分、91%～99%計16分、100%計32分;再乘以相應冠脈評分系數;各積分之和即為每例患者冠狀動脈病變程度的最終積分。以1支或1支以上冠脈管腔直徑減少≥50%為冠心病的診斷標準。根據病變累及左前降支、左回旋支、右冠狀動脈(狹窄直徑≥50%),分為0、1、2、3支病變(左主干病變按同時累及左前降支和左回旋支計算)。按病變支數(0、1、2、3)分為無病變組、單支病變組、雙支病變組和多支病變組。根據中華醫(yī)學會心血管病學分會相應指南,按病情將冠心病患者分為3組:急性心肌梗死(AMI)組、不穩(wěn)定型心絞痛(UA)組、穩(wěn)定型心絞痛(SA)組。

2 結 果

2.1 不同病情冠心病患者血清Cys C、肌酐、尿素氮水平的分析結果(表1)

表1 不同冠心病病情各組臨床資料比較

2.2 不同冠脈病變支數患者血清Cys C、肌酐、尿素氮水平的分析結果(表2)

表2 不同冠脈病變支數各組臨床資料比較

2.3 Cys C、肌酐、尿素氮與冠脈病變程度的多因素相關分析結果

以左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈或其主要分支直徑狹窄≥50%確定為冠狀動脈有病變。

將所有入選患者作為一個整體進行多因素分析,以Cys C、肌酐、尿素氮、年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、血脂異常史、吸煙史、冠心病家族史、Glu、TC、TG、LDL-C、HDL-C 等因素為自變量,以冠狀動脈有無病變?yōu)橐蜃兞?進行多因素logistic回歸。結果顯示:與冠脈有無病變相關的因素分別為Cys C、性別、年齡、高血壓病史、Glu、HDL-C;說明Cys C與冠脈有無病變顯著相關(OR=5.346,95%CI為2.225～12.846,P<0.01)(表3)。

表3 logistic回歸分析冠脈病變的危險因素

將以上各危險因素設為自變量,以冠脈病變Gensini積分為因變量,進行多元逐步回歸(剔選界值水準α=0.1)。結果顯示與冠脈病變Gensini積分顯著相關的因素為Cys C、LDL-C、糖尿病史、性別、年齡、HDL-C、Glu。說明在考慮以上因素后,Cys C與冠脈病變Gensini積分依然獨立相關(表4)。

表4 Cys C、Cr、Bun及其他危險因素與冠脈病變Gensini積分的多元逐步回歸分析

3 討 論

血肌酐是最常用的腎功能血清標志物,是肌肉組織中肌酸的代謝產物。個體的肌酐濃度相對恒定。在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下,血肌酐的濃度取決于腎小球濾過能力。研究表明GFR降低到一定程度血肌酐才會升高。

尿素氮是蛋白質代謝的終末產物,由腎小球濾過,大部分被排泄,小部分被腎小管重吸收返回血流。臨床上測定尿素氮以粗略觀察腎小球的濾過功能。

作為半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族中的成員之一,Cys C是由122個氨基酸組成的低分子量非糖基化蛋白質,廣泛存在于血液、尿液等體液中。Cys C基因屬“管家基因”,即此基因能在所有組織恒定且持續(xù)地轉錄和表達。Cys C能自由地通過腎小球,并不再重吸收到血循環(huán)中,同時腎小管不分泌Cys C。目前大多數學者認為Cys C是一種較敏感且特異性高的反映腎小球濾過率的標志物[5],已在臨床廣泛應用。

大量研究表明在動脈粥樣硬化患者及普通人群中,輕、中度腎功能損傷與心血管疾病的發(fā)病率和死亡率有很強的相關性[6-7]。為了排除腎功能損傷對研究的影響,了解腎功能正常的冠心病患者血清Cys C、肌酐、尿素氮水平及其臨床意義,依據美國國家腎臟病基金會提出的慢性腎臟病及透析臨床實踐指南,將MDRD簡化公式計算的eGFR<90 mL/min/1.72m2或>120 mL/min/1.72m2者、腎臟疾病者排除。

在本研究結果中,SA組和UA組Cys C水平較對照組高;無病變組、單支病變組、雙支病變組和多支病變組的Cys C水平逐漸升高,之間差異均有統(tǒng)計學意義。表明在腎功能正常的冠心病人群中血清Cys C水平在一定程度上反映了冠狀動脈病變的嚴重程度,并且可能與冠心病的進展有關。

血清Cys C水平在AMI組出現(xiàn)下降(與UA組比較),但與SA組比較無差異。Noto D[8]和董巧玲[9]等也有與之相類似的研究結果。這種差別可能是由于AMI過程中一種負向急性時相反應。作為半胱氨酸蛋白酶抑制劑,Cys C的一個重要生理功能是抑制溶酶體釋放的組織蛋白酶B等。由于在急性心梗時受損傷的心肌細胞釋放出溶酶體巰基蛋白酶與血中 Cys C結合,會造成Cys C水平下降。

SA組、UA組、AMI組肌酐值比對照組高,差異有統(tǒng)計學意義;UA組肌酐值比SA組高,差異亦有統(tǒng)計學意義;而其余各組肌酐水平差異無統(tǒng)計學意義。單支病變組、雙支病變組和三支病變組肌酐值比無病變組高,差異有統(tǒng)計學意義,而其余各組肌酐水平差異無統(tǒng)計學意義。由于血肌酐沒有直接致動脈粥樣硬化作用,所以推測可能是其他致動脈硬化因素誘發(fā)了冠脈病變和腎小動脈硬化,而血肌酐成為這些致動脈硬化危險因素發(fā)生異常的衡量標志。

對照組、SA 組、UA組、AMI組以及無病變組、單支病變組、雙支病變組、三支病變組的尿素氮水平差異無統(tǒng)計學意義。

在進行單因素分析時,作者發(fā)現(xiàn)各組間年齡、性別、血糖、血脂等也有不同程度的差別。事實上,冠心病本身是一個多病因的疾病。因此,既要從眾多的危險因素中篩選出與疾病關系密切的因素,也要校正非研究因素對研究因素的混雜作用。故將525例患者作為整體進行多因素logistic回歸。分析結果顯示血清Cys C水平為冠心病的獨立危險因素。而肌酐、尿素氮對冠狀動脈病變支數、冠狀動脈Gensini積分的影響無統(tǒng)計學意義。

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