蛛網膜下腔-硬膜外聯合阻滯麻醉用于分娩鎮痛55例臨床分析

裘麗玉 楊曉麗

（浙江省青田縣人民醫院，浙江青田323900）

分娩過程中陣發性宮縮的劇烈疼痛謂之產痛。長時間的產程疼痛將嚴重影響產婦的情緒，消耗體力，并可能因宮縮乏力引起產程延長，造成胎兒宮內窘迫等，將不利于順產。如何為產婦提供安全舒適的、至少是能夠耐受的鎮痛方法，使產婦能夠忍受疼痛順利分娩，受到醫學界的廣泛關注[1]。我院將分娩鎮痛納入臨床研究，鎮痛方式采用蛛網膜下腔-硬膜外聯合阻滯的麻醉，觀察該方式的鎮痛效果及臨床綜合反應，現將臨床研究的結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院產科自然臨產并進入活躍期，胎兒宮內情況良好，經骨盆鑒定可經陰道分娩的足月妊娠、頭位、單胎自然臨產、具有陰道試產指征、無其他合并癥的初產婦納入研究。將符合條件的研究對象進行奇、偶分組法分為對照組和鎮痛組。2008年10月～2009年5月共收集到110例研究對象，每組研究病例55例。所有試驗對象經統計均符合正態分布，比較兩組產婦年齡、孕周差異均無顯著性（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較（χ±s）

1.2 方法

鎮痛組產婦在產程進入活躍期后，查宮口開大到3～4cm時，實施分娩麻醉鎮痛。操作：于L2-3間隙插管，蛛網膜下腔一次注入羅哌卡因2～3mg+芬太尼10～15μg，半小時后接自控硬膜外鎮痛泵于硬膜外導管上注藥，首劑：0.2%羅哌卡因+芬太尼20μg，4mL，后維持4mL/h，如鎮痛效果不佳可硬膜外追加0.2%羅哌卡因5～7mL，檢查宮口近開全時停止給藥。對照組產程中無任何鎮痛措施，其他相同處理。

1.3 臨床觀察指標對比及記錄

1.3.1 常規監測 整個產程連續監測產婦的血壓、心率、呼吸、脈搏及血氧飽和度和胎心變化，兩組情況只記錄異常。

1.3.2 鎮痛效果 采用感覺模糊評分法（VAS）進行評定，評分標準：將疼痛設定為0～10分區間，0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。由產婦根據疼痛感受自己打分。疼痛評分時機設定：鎮痛前及鎮痛后5min、30min、60min、90min各評定1次。

1.3.3 運動神經阻滯程度 用以判斷麻醉鎮痛對運動阻滯情況的影響，采用Bromage Scale[2]評分。評分標準如下：無運動阻滯，6分；抬腿持續10s，5分；能克服自重抬腿，4分；能屈髖關節，3分；能屈膝關節，2分；僅能屈踝關節，1分。

1.3.4 產程及分娩 記錄第一產程、活躍期、第二產程、第三產程時間，期間記錄手轉胎頭、催產素使用、產鉗助產、剖宮產情況、記錄產生胎窘等。

1.3.5 產后出血情況 記錄兩組順產婦產后2h內出血量。

1.3.6 新生兒健康狀況比較 采用Apgar評分方式分別記錄兩組嬰兒出生后1min和5min的評分情況。

1.3.7 并發癥 如低血壓、頭暈、胸悶、心率異常、下肢麻木、尿潴留等。

1.4 統計學處理

統計資料采用SPSS10.0統計軟件處理，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 常規監測結果

所有監測指標均屬于正常范圍，無異常記錄。表明鎮痛組與對照組一樣，對產婦產婦的血壓、心率、呼吸、脈搏及血氧飽和度和胎心無影響。

2.2 鎮痛效果

見表2。鎮痛前后VAS疼痛評分比較，分數越低代表疼痛越小，這個主要比較鎮痛后疼痛分數會不會降低。通過表2發現鎮痛前分數為（6.56±1.84），鎮痛后 5min分數為（2.59±2.26），鎮痛后5～90min分數下降不明顯，說明鎮痛時間在鎮痛持續5min即可。比較方式，主要是鎮痛前（6.56±1.84）與鎮痛后5min（2.59±2.26）比較有顯著性差異。鎮痛前（6.56±1.84）與鎮痛后30min（1.29±1.32）比較也有顯著性差異。鎮痛組鎮痛效果顯著，起效快，給藥后5min VAS評分與給藥前相比明顯下降，存在極顯著性差異（P＜0.01），此后 30min、60min、90minVAS 評分均維持在1～2分。

表2 鎮痛前后VAS疼痛評分比較（χ±s）

2.3 鎮痛組運動阻滯情況

鎮痛組所有病例的Bromage Scale評分均為6分，說明采取鎮痛措施對運動無阻滯現象。

2.4 產程情況

兩組數據對比，沒有顯著性差異的項目有：第二產程兩組比較無顯著性差異（P＞0.05）；兩組手轉胎頭發生率比較無顯著性差異（P＞0.05）。在產程中有顯著性差異的項目有：鎮痛組的第一產程及活躍期、第三產程與對照組相比明顯延長，存在顯著性差異（P＜0.05）；鎮痛組胎窘發生率明顯低于對照組，存在顯著性差異（P＜0.05）；鎮痛組催產素使用率明顯高于對照組，存在顯著性差異（P＜0.05）。見表 3、4。

表3 兩組產程比較（min，χ±s）

表4 兩組產程中其他情況比較

2.5 分娩方式

兩組產鉗助產及剖宮產發生率比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表 5。

表5 兩組分娩方式比較

2.6 產后2h出血量

鎮痛組產后出血量與對照組相比無顯著性差異（P＞0.05）。見表6。

2.7 嬰兒出生健康評價

兩組胎兒娩出后按Apgar評分1min及5min的數據比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表6。

2.8 并發癥

鎮痛組發生產后尿潴留2例，占3.6%，對照組未發生，兩組比較無顯著性差異（P＞0.05）；兩組均無一例發生低血壓、頭暈、胸悶、心律異常、下肢麻木等不適。

表6 兩組母兒預后比較（χ±s）

通過以上結果分析，鎮痛組與對照組比較，兩組在常規項目監測方面無明顯差別；鎮痛組產婦的疼痛指數均小于3，說明鎮痛效果明顯，鎮痛組未出現運動阻滯。與對照組比較，鎮痛組在第二產程時間、產程助產、剖宮產率、產后2h出血量、新生兒健康評價指標和并發癥等方面無顯著差異，可以得出蛛網膜下腔-硬膜外聯合阻滯麻醉鎮痛效果好，對產科質量無影響。

臨床觀察指標中，鎮痛組的第一產程及活躍期、第三產程與對照組相比明顯延長，存在顯著性差異（P＜0.05）；鎮痛組胎窘發生率明顯低于對照組，存在顯著性差異（P＜0.05）；鎮痛組催產素使用率明顯高于對照組，存在顯著性差異（P＜0.05）；另外鎮痛組中出現了2例尿潴留，而對照組沒有出現，這些情況需要進一步的分析討論。

3 討論

無痛分娩已成為目前臨床研究的熱點[3]，分娩鎮痛在產科中的應用和質量的提高一直為產科醫師及孕婦所關注[4]。采取蛛網膜下腔-硬膜外聯合阻滯麻醉用于分娩鎮痛的分娩方式在與未采取鎮痛措施的對照組的比較中發現：

鎮痛組產婦的疼痛緩解十分明顯，實施鎮痛后VAS疼痛評分在3分以內。但鎮痛組的第一產程及活躍期、第三產程與對照組相比明顯延長，且存在顯著性差異，提示在鎮痛組中，由于麻醉的作用對宮縮有一定的影響，醫護人員應加強第三產程的護理。

鎮痛組胎窘發生率明顯低于對照組，存在顯著性差異，分析認為采用鎮痛分娩可減少機體釋放兒茶酚胺，減輕分娩中的應激反應，穩定產婦情緒，增加分娩順應性，從而降低因懼怕產痛而造成的難產率[3]。

鎮痛組催產素使用率明顯高于對照組，存在顯著性差異。產程中使用催產素的比例高，說明在產生良好的鎮痛效果的同時，麻醉藥物對宮縮的影響是肯定的。鎮痛組的縮宮素使用率明顯高于對照組，可能因為應用分娩鎮痛可能導致宮縮乏力，腹肌、膈肌、肛提肌等盆底肌肉的收縮力下降，而使枕位異常、產程停滯的發生率和縮宮素的使用率增加。提示我們在產程中應注意宮縮的強度與頻度，及時處理宮縮乏力。由于鎮痛對宮縮的影響，使用本技術時，對于原發或繼發宮縮乏力的產婦要權衡利弊，謹慎使用分娩鎮痛，防止難產的發生。

綜上所述，分娩鎮痛不增加剖宮產和陰道助產幾率，對母嬰均較為安全，可以使產婦盡量舒適地度過分娩這一人生的重要時刻，尤其對于那些產痛劇烈或痛域較低的產婦，值得推廣。

[1]曲元，吳新民，趙國立，等.規范化分娩鎮痛的可行性[J].中華麻醉學雜志，2003，23（4）：268-271.

[2]Bromage PR.Epidural analgesia[M].Philadelphia：WB saunders，1978：144.

[3]鄒冬玲，劉琴湘，邵兵，等.可活動分娩鎮痛臨床研究[J].現代醫院，2004，4（9）：17-19.

[4]李華鳳，揚沛.產科麻醉的循證評價[J].實用婦產科雜志，2004，20（1）：5-6.