便攜式纖維支氣管鏡在嚴重Ⅱ型呼吸衰竭患者救治中的應用

藺景雙，趙靜渝，郝興亮，王世壽，張 建

(1勝利油田中心醫院，山東東營 257034;2東營市東營區人民醫院)

2008年1月～2010年5月，我們共收治19例慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)、嚴重呼吸衰竭患者，于出現呼吸驟停風險(神志恍惚或不清，咳嗽反射消失，呼吸＜10次/min)時采用便攜式纖維支氣管鏡(纖支鏡)引導下經鼻氣管插管、機械通氣、吸痰及肺泡灌洗，取得較好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 19例AECOPD、嚴重Ⅱ型呼吸衰竭患者，均符合2009年第7版《內科學》診斷標準［1］。男13例，女 6例;年齡55～75歲，平均 61歲。均存在呼吸驟停風險，其中5例入院時已存在，8例住院后夜間睡眠中出現，另6例為下床大小便活動時出現。臨床表現為不同程度的肺性腦病，神志恍惚12例，神志不清7例;咳嗽反射消失，呼吸淺慢弱(6～10次/min)，動脈血氣分析PaO245～55 mmHg，PaCO270 ～105 mmHg。

1.2 治療方法及相關指標觀察 19例患者均予監護儀連續監測心電、血壓、經皮血氧飽和度(SaO2)。床旁便攜式纖支鏡引導下經鼻氣管插管，插管過程中予另一鼻孔鼻導管吸氧，同時經纖支鏡吸引口處以4～6 L/min吹入氧氣，維持有效的吸入氧濃度［2］。氣管導管內徑大于纖支鏡外徑2 mm。纖支鏡及氣管導管表面涂抹液體石蠟，插至咽喉部時，負壓吸除分泌物以暴露聲門，迅速將纖支鏡插至氣管隆突上4～5 cm處，緩慢將氣管導管沿纖支鏡推至適當位置，退出纖支鏡后氣管導管球囊注氣，膠布固定導管(其中1例因會厭覆蓋聲門，聲門不能顯露，纖支鏡引導下經鼻氣管插管失敗，行纖支鏡與直接喉鏡聯合插管)。插管成功后行以下操作:①呼吸機輔助呼吸:設置呼吸機參數:模式A/C，呼吸頻率14～20次/min，潮氣量8～12 ml/kg，觸發靈敏度－4～－3 cmH2O;病情好轉后模式過渡為SIMV、SPONT，觸發靈敏度－2～－1 cmH2O。②吸痰:進鏡后發現19例患者氣管、主支氣管內痰液較多，部分肺段支氣管被痰液阻塞，阻塞8個肺段6例，9個肺段5例，10個肺段3例，11個肺段3例，12個肺段2例。分次吸出氣管、主支氣管及各段支氣管內痰液(每次歷時10～15 s)。③肺泡灌洗。19例患者痰液均黏稠，將纖支鏡插入病變嚴重的葉或段支氣管開口，用37℃注射用水分次灌洗，每次10～15 ml，操作時間30～40 s，間隔時間5～10 min。纖支鏡負壓吸痰及肺泡灌洗前后FiO280% ～100%，使SaO2≥95%，操作前吸凈咽部分泌物，氣管導管球囊放氣，經另一鼻孔給予高流量鼻導管吸氧。氣管插管及肺泡灌洗過程前后嚴密觀察并計錄患者生命體征及 pH 值、PaCO2、PaO2、氣道峰壓(Ppeak)水平變化。觀察呼吸衰竭糾正時間及有創通氣時間，計算搶救成功率。

1.3 統計學方法 采用SPSS12.0統計軟件，計量數據用±s表示，行獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

19例患者在纖支鏡引導下經鼻氣管插管獲得成功，成功率100%，氣管插管操作時間20～50 s，平均35 s。氣管插管成功到機械通氣歷時2～4 min，平均2.5 min。1例在下推氣管導管過程中呼吸驟停，氣管插管成功后予簡易呼吸器輔助呼吸后自主呼吸恢復。肺泡灌洗前后血氣分析及Ppeak見表1。19例患者呼吸衰竭糾正時間(20.26±5.15)h，機械通氣時間(7.16±2.18)d，18例病情好轉出院，1例嚴重Ⅱ型呼吸衰竭曾一度糾正，但因肺部感染重，出現多臟器功能衰竭，機械通氣8 d后治療無效死亡。搶救成功率94.4%。

表1 肺泡灌洗治療前后動脈血氣分析及Ppeak改善情況( ±s)

表1 肺泡灌洗治療前后動脈血氣分析及Ppeak改善情況( ±s)

注:與灌洗前比較，*P ＜0.01;與灌洗后2 h比較，△P ＜0.01，○P ＜0.05;與灌洗后5 h比較，▽P ＜0.01，□P ＜0.05

檢測時間 pH值 PaCO2(mmHg) PaO2(mmHg)Ppeak(cmH2O)灌洗前7.24 ±0.04 80 ±16 56 ±10 35.3 ±5.2灌洗后2 h 7.29 ±0.05* 73 ±15* 70 ±13* 28.5 ±4.5*5 h 7.34±0.04△ 65±14△ 85±8△ 22.7±4.1○24 h 7.37±0.06□ 45±13▽ 95±8▽ 15.4±3.6▽

3 討論

病情危重患者往往意識消失，咳嗽反射消失或不靈敏，痰液阻塞氣道出現通氣障礙，合并重度呼吸道感染［3］，經鼻氣管插管建立人工氣道行機械通氣是其救治的重要措施［4］。嚴重Ⅱ型呼吸衰竭患者出現急性呼吸驟停風險時需迅速行氣管插管機械通氣，此時需要爭分奪秒，以防患者出現呼吸心跳驟停。纖支鏡具有操作簡單、引導經鼻氣管插管迅速、成功率高和并發癥少的優點［5］。在氣管插管過程中，部分患者因呼吸很弱，會厭覆蓋聲門致聲門不能顯露，纖支鏡越過聲門困難。此時，可應用直接喉鏡拉起咽部，顯露聲門，再行纖支鏡經鼻氣管插管［6］。在插管過程中，應保持纖支鏡位于喉中央，氣管導管的斜面方向朝后方，以利于導管的順利進入［7］。為縮短氣管插管時間，日常應將氣管插管用品備齊，放于無菌箱內。先行氣管插管，應用簡易呼吸器輔助呼吸，再準備、調試呼吸機行輔助呼吸。本研究結果顯示，便攜式纖支鏡引導下經鼻氣管插管時間明顯短于以前的傳統方法，從而為患者搶救贏得了時間。

應用纖支鏡吸引呼吸道分泌物是治療呼吸系統疾病的常用方法，有利于分泌物引流及感染控制，并可促進肺復張。本組患者均存在肺性腦病，咳嗽反射消失，痰液阻塞呼吸道，導致肺部感染，經纖支鏡直視下吸痰及肺泡灌洗術定位準確，可解除段支氣管阻塞，恢復通氣功能。吸痰后行肺泡灌洗術后各項檢測指標均明顯改善。

總之，當AECOPD、嚴重Ⅱ型呼吸衰竭患者出現急性呼吸驟停風險時，應用便攜式纖支鏡經鼻氣管插管機械通氣可為患者的搶救贏得時間，且能迅速改善患者呼吸功能，提高搶救成功率。

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