混合性子宮內膜間質和平滑肌腫瘤1例病理分析

張雨濤，唐云，朱建華，周洪園，付蓉

(四川省自貢市第一人民醫院病理科，四川 自貢 643000)

患者，女，37歲。因子宮肌瘤2+年，腰骶部墜脹20+天于2010年11月5日收入四川省自貢市第一人民醫院。超聲檢查發現子宮腔內約4.1 cm×1.9 cm×1.6 cm不均質稍低回聲，血流信號豐富，子宮后方見約1.5 cm×1.1 cm的液性暗區，考慮為黏膜下肌瘤及少量盆腔積液。2010年11月11日行宮腔鏡檢查，術中見宮腔左側壁有一4.0 cm×2.5 cm×2.0 cm的實性包塊，并行電切術切除。病理檢查:送檢組織主要由兩種成分構成，其一為具有卵圓形細胞核及細胞漿不明顯的小細胞群并見較多的小動脈，瘤細胞具有輕度非典型性，核分裂數為10/40HPF(圖1a);其二為形態溫和的梭形細胞成分，呈束狀及編織狀排列，并形成結節狀，中央見玻璃樣變性(圖1b)。免疫組化染色結果示小細胞成分呈CD10陽性，梭形細胞成分呈SMA及Desmin陽性，S-100及CK(panel)均呈陰性表達，Ki67陽性率約為10% ～20%(圖1c、圖1d)。四川大學婦女兒童醫院會診免疫組化結果示CD10、SMA及Desmin陽性，CD99及h-Caldesmon呈陰性表達，Ki67陽性率約為15%。病理診斷:混合性子宮內膜間質和平滑肌腫瘤(mixed endometrial stromal and smooth muscle tumour，MESSMT)。四川大學華西婦女兒童醫院病理科會診證實該病理診斷，建議切除子宮進一步確定腫瘤良惡性。遂于2010年11月29日行全子宮切除術。子宮全切標本巨檢:無附件的全切子宮一個，10.0 cm×6.0 cm×4.0 cm大小，肌壁厚約2.2 cm，宮體靠后壁見一個1.2 cm×0.6 cm的宮內膜缺損區，其余宮內膜光滑;鏡檢見血管及肌層未見腫瘤組織侵犯。病理診斷:子宮黏膜下MESSMT切除術后標本未見肌壁及血管侵犯;增生期宮內膜;宮頸未見特殊病理改變。術后隨訪4個月，患者健康存活，無其它任何癥狀。

圖1 MESSMT病理 a：子宮內膜間質成分，圖左側示宮內膜螺旋小動脈樣的小血管群，右側示具有卵圓形細胞核及細胞漿不明顯的小細胞群（×200，HE）；b：MESSMT中的平滑肌成分，示梭形的平滑肌細胞呈束狀及編織狀排列（×200，HE）；c：MESSMT中的子宮內膜間質小細胞呈CD10陽性（SP法，×200，DAB顯色）；d：MESSMT中的梭形平滑肌細胞呈SMA及Desmin陽性（SP法，×200，DAB顯色）

討論 混合性子宮內膜間質和平滑肌腫瘤(mixed endometrialstromaland smooth muscle tumour，MESSMT)是罕見的子宮間葉源性腫瘤，最初報道時該腫瘤曾被命名為間質肌瘤［1］，目前國內報道僅7例，國外文獻報道亦不超過60例。該腫瘤以同時含有子宮內膜間質及平滑肌成分為特征，好發于中老年婦女，臨床癥狀無特異性，故臨床常誤診為子宮肌瘤和腺肌癥。該腫瘤可發生于子宮漿膜下、肌壁間及黏膜下，在肌壁間及漿膜下者多為灰白色類圓形結節狀，在黏膜下者多呈息肉狀或舌狀。

MESSMT大體標本可呈境界清楚的單結節，也可為多結節或有浸潤性的邊界。腫塊切面呈灰白色，局灶可呈黃色。MESSMT以鏡下觀察同時具有子宮內膜間質成分和平滑肌成分為特征。WHO腫瘤分類規定MESSMT中的子宮內膜間質成分和平滑肌成分所占比例均應達到30%以上方可診斷。其中，子宮內膜間質成分常表現為具有卵圓性細胞核的小細胞群并含有較多的小動脈。該小細胞通常可見輕度的細胞異型性，核分裂數量不等。個別病例可出現間質成分向肉瘤轉化甚至去分化［2，3］。此外，該腫瘤中還可出現性索樣結構分化區域及血管周玻璃樣變［4］。平滑肌成分通常形態溫和，呈結節狀，結節中央可見星芒狀的玻璃樣變區域。少數病例可觀察到平滑肌成分出現明顯的細胞異型性，腫瘤性壞死及多量的病理性核分裂。以往的免疫組化染色研究顯示MESSMT所含小細胞成分呈CD10陽性，而梭形細胞成分呈SMA及Desmin陽性。MESSMT需與子宮內膜間質結節、低級別子宮內膜間質肉瘤、平滑肌肉瘤及富于細胞平滑肌瘤鑒別，鑒別要點如下:①子宮內膜間質結節(endometrial stromal nodule，ESN):當ESN伴有平滑肌分化時應與MESSMT相鑒別，后者含有子宮內膜間質和平滑肌兩種腫瘤成分，且兩者無明顯移行。絕大部分ESN具有非浸潤性的膨脹性的光滑邊界，不侵及周圍平滑肌組織。瘤細胞形態類似增生期的子宮內膜間質細胞，呈卵圓形或圓形，胞質少，異型性不明顯，核分裂象少或無。間質含有豐富的似宮內膜螺旋小動脈樣的小血管但無血管浸潤。免疫組化顯示單純性的ESN其瘤細胞僅表達CD10，而SMA、Desmin及h-caldesmon陰性。但ESN同時伴有平滑肌分化時免疫組化標記鑒別困難。②低級別子宮內膜間質肉瘤(1owgrade endometria stromal sarcoma，LGESS):LGESS 呈舌狀浸潤鄰近正常肌壁或有多個浸潤灶，可有脈管浸潤及遠處轉移。組織學形態類似ESN，無明顯異型性，核分裂像0～10/10HPF。免疫組化表型與ESN相似。③平滑肌肉瘤:瘤細胞具有明顯的異型性，可見腫瘤性壞死及多量的病理性核分裂，往往大于10/10HPF。Chu和廖曉耘等在研究中均發現子宮平滑肌肉瘤均不表達 CD10(0/9，0/20)，認為CD10免疫組化染色有助于子宮內膜間質腫瘤與平滑肌肉瘤的鑒別［5，6］。但近年來的研究結果顯示CD10可以表達于部分平滑肌肉瘤，故認為其鑒別效能有所降低［7］。肌源性標記h-caldesmon幾乎不表達于 MESSMT，而廣泛表達于平滑肌肉瘤，故 hcaldesmon免疫組化染色具有一定鑒別意義［8］。另外，平滑肌肉瘤的肉瘤樣形態學特征也有助于鑒別診斷。④富于細胞平滑肌瘤:富于細胞平滑肌瘤瘤細胞呈束狀分布，細胞豐富，呈圓形或梭形，胞質少，與鄰近的正常肌壁平滑肌細胞有移行，細胞異型性不明顯，核分裂較少。該腫瘤常可觀察到較多的厚壁血管及腫瘤內裂隙樣間隙，而不含宮內膜間質小細胞群及間質內螺旋小動脈樣小血管。CD10可表達于MESSMT中的間質成分，但國外研究結果發現大約50%的富于細胞平滑肌瘤也表達CD10，因此CD10的特異性受到質疑，認為CD10只能作為鑒別診斷的聯合標記之一［9，10］。

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