小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化建設(shè)模式探索

鄭 勇，范懷昌，廖菁，李芳平，蔡力，王海江，孟慶貴，賴偉，馮益身，韓 亮，楊崟璽

(1.成都市雙流縣永安中心衛(wèi)生院，四川 成都 610219;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072;3.成都市雙流縣衛(wèi)生局，四川 成都 610200)

在信息化技術(shù)日益發(fā)展的今天，醫(yī)院信息化建設(shè)已成為每個(gè)醫(yī)院優(yōu)化工作流程的重點(diǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理信息化也有10多年的歷史，東部沿海、中部發(fā)達(dá)地區(qū)規(guī)模較大的中心衛(wèi)生院多拓展了信息化完整度，引進(jìn)了LIS、PACS，而西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相對(duì)規(guī)模小，仍以小型HIS為主，少有實(shí)現(xiàn)醫(yī)技信息共享［1］。目前全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)多是各自為政，各區(qū)域系統(tǒng)繁多，同時(shí)醫(yī)學(xué)信息化管理系統(tǒng)更替頻繁。因此，探索一種科學(xué)的信息化軟件構(gòu)架，集成完善軟件功能成為項(xiàng)目組的研究方向。該信息系統(tǒng)力求以患者為主體，以保健對(duì)象和衛(wèi)生信息流為主線，整合各類統(tǒng)計(jì)及科技信息資源，實(shí)現(xiàn)信息資源共享，滿足小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的信息化需求。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 文獻(xiàn)分析對(duì)象為2000～2010年期間經(jīng)文獻(xiàn)、新聞報(bào)道信息化建設(shè)的相關(guān)醫(yī)院(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，實(shí)地調(diào)研對(duì)象為科技部遴選的首批5家小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院試點(diǎn)單位中的四家(雙流縣永安中心衛(wèi)生院、重慶沙坪區(qū)陳家橋中心醫(yī)院、江蘇省昆山市錦溪人民醫(yī)院、上海松江區(qū)小昆山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)。

1.2 研究方法 項(xiàng)目組于2010年1月至2011年7月采用下述方法對(duì)小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化建設(shè)模式進(jìn)行研究:①文獻(xiàn)分析:檢索維普、萬方、CNKI、Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)采用Google、Baidu搜索引擎對(duì)目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化建設(shè)進(jìn)程進(jìn)行分析梳理;②定性訪談:訪談了四川省和成都市衛(wèi)生行政部門工作人員及雙流縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)，收集對(duì)小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化建設(shè)模式的建議;③專家咨詢:采用信函咨詢和會(huì)議咨詢的方式，對(duì)衛(wèi)生信息化、衛(wèi)生管理等領(lǐng)域的12位專家進(jìn)行了咨詢。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)分析 綜合國(guó)內(nèi)外大都市醫(yī)院信息化建設(shè)軌跡各類資料，大致可分為四個(gè)階段。第一階段:創(chuàng)建各類臨床數(shù)據(jù)庫(kù)快速準(zhǔn)確地獲得臨床信息;首先采用電子病歷(Electronic Medical Record System，EMRS)或健康檔案(Electronic Health Record System，EHRS)完整記錄臨床各類信息，實(shí)現(xiàn)基本的臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical Decision Support System，CDSS)，最大限度地減少醫(yī)療錯(cuò)誤;第二階段:把CDSS結(jié)合到整個(gè)醫(yī)療保健衛(wèi)生服務(wù)過程中去，并使用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)詞匯來規(guī)范醫(yī)學(xué)概念，實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)處方輸入(Computerised Physician Order Entry Systems，CPOE)，具備定量分析錯(cuò)誤和方法有效性的基本體系，減少大多數(shù)可避免的醫(yī)療錯(cuò)誤;第三階段:通過成熟的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)技術(shù)和模塊無縫連接技術(shù)，整合MHIS、PACS、LIS、MSRIC 和臨床 EBM 決策支持系統(tǒng)(CEBMDSS)，廣泛采用數(shù)據(jù)挖掘、疾病追蹤與疾病管理等新技術(shù)，通過與最新的臨床研究科技信息知識(shí)庫(kù)(例如MEDLINE)的無縫接口，提供循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine)的決策支持和針對(duì)患者個(gè)體的個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)(Individually Medical Service);第四階段:智能化的臨床信息系統(tǒng)，即包括基于循證醫(yī)學(xué)的成熟的CEBMDSS和個(gè)例醫(yī)療效果追蹤等系統(tǒng)功能，并且連接到最好的科技醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫(kù)(美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館Medline系統(tǒng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)/SinoMed)以及其他最新醫(yī)學(xué)研究知識(shí)庫(kù)(例如Uptodate和WebMed等數(shù)據(jù)庫(kù))，快速高效地處理各類臨床問題(例如醫(yī)療并發(fā)癥)，提供個(gè)性化的患者信息并在任何地方均可快速獲得等。

根據(jù)國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生信息建設(shè)的四代模型，美國(guó)等西方發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療信息系統(tǒng)已經(jīng)從第一代向第二代邁進(jìn)，并于2009年基本實(shí)現(xiàn)二代信息化。而我國(guó)的醫(yī)療信息系統(tǒng)還處于初始化第一代建設(shè)時(shí)期，并開始向第二代邁進(jìn)的過程。按照中央有關(guān)信息化建設(shè)的思路，應(yīng)該是信息化代替工業(yè)化，跳躍式發(fā)展，因此我們應(yīng)該以大都市衛(wèi)生信息化建設(shè)的基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)為基石，緊跟發(fā)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生信息化的步伐，以小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生信息現(xiàn)代化為契機(jī)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的歷史進(jìn)程。

2.2 實(shí)地調(diào)研 根據(jù)項(xiàng)目組對(duì)全國(guó)首批5家小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中4家信息化建設(shè)現(xiàn)狀的實(shí)地調(diào)研，調(diào)查單位75%均搭建區(qū)域信息化平臺(tái)，能夠?qū)崿F(xiàn)居民健康信息的共享。具體調(diào)查結(jié)果見表1。

表1 全國(guó)首批小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化建設(shè)現(xiàn)況

2.3 模式制定

2.3.1 醫(yī)院信息系統(tǒng)集成組織架構(gòu) 見圖1。以鎮(zhèn)衛(wèi)生院為中心，實(shí)現(xiàn)區(qū)域信息化的上下傳達(dá)。三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定權(quán)限劃分機(jī)制、細(xì)分功能模塊。衛(wèi)生局協(xié)調(diào)信息化建設(shè)經(jīng)費(fèi)落實(shí)、制定信息化報(bào)送機(jī)制、統(tǒng)計(jì)下屬單位醫(yī)療活動(dòng)及公衛(wèi)信息、發(fā)布區(qū)域醫(yī)療信息。鎮(zhèn)衛(wèi)生院完善院內(nèi)信息化集成，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部職工權(quán)限劃分，協(xié)調(diào)院內(nèi)常見信息化問題，監(jiān)管轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療單位的醫(yī)療服務(wù)村衛(wèi)生室、個(gè)體門診負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民健康檔案初篩、衛(wèi)生防疫報(bào)送等。

圖1 醫(yī)院區(qū)域信息系統(tǒng)結(jié)構(gòu)圖

2.3.2 基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè) 對(duì)于區(qū)域信息化平臺(tái)建立，采用B/S架構(gòu)，衛(wèi)生局、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均通過網(wǎng)絡(luò)版HIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)信息共享，通過權(quán)限設(shè)置實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生局對(duì)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的信息監(jiān)管，同時(shí)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室實(shí)現(xiàn)技術(shù)督察、支持。具體信息平臺(tái)架構(gòu)見圖2。

圖2 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享平臺(tái)架構(gòu)

圖3 小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化集成建設(shè)分期圖

2.3.3 小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息集成分期 信息化建設(shè)分模塊進(jìn)行，各模塊之間形成無縫鏈接，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)統(tǒng)一，在保證前期信息化建設(shè)安全、高效、穩(wěn)定完成的前提下進(jìn)行系統(tǒng)升級(jí)建設(shè)。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況分期推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，模式分期建設(shè)見圖3。I期——基本業(yè)務(wù)模塊構(gòu)架:建設(shè)網(wǎng)絡(luò)版HIS系統(tǒng)，優(yōu)先實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)護(hù)工作站、電子處方(健康檔案)、收費(fèi)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)、住院醫(yī)護(hù)工作站、門診統(tǒng)籌系統(tǒng)模塊。Ⅱ期——個(gè)人信息數(shù)據(jù)共享:建設(shè)應(yīng)在相應(yīng)模塊順利完成的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)EMRS(住院部及門診部EMRS)、健康檔案、病案管理等模塊建設(shè)。通過網(wǎng)絡(luò)版建設(shè)，為數(shù)據(jù)的共享建立基礎(chǔ)。Ⅲ期——醫(yī)技信息集成傳輸:基于網(wǎng)絡(luò)版HIS系統(tǒng)的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)技科信息化建設(shè)，構(gòu)建PACS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)和實(shí)現(xiàn)醫(yī)生工作站與醫(yī)技科工作站的互動(dòng)，一方面在醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后醫(yī)技科可以查詢到患者信息、計(jì)費(fèi)情況，另一方面在醫(yī)技科完成報(bào)告后可以傳到醫(yī)生工作站，便于醫(yī)生查閱、EMRS的書寫、會(huì)診數(shù)據(jù)資料的傳送(適合遠(yuǎn)程會(huì)診咨詢需要)。最后根據(jù)小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)的財(cái)力及信息化建設(shè)投入，逐步實(shí)現(xiàn)基于循證醫(yī)學(xué)的智能化臨床信息系統(tǒng)的全面實(shí)施。建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程教學(xué)平臺(tái)及遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)的建立，遠(yuǎn)程信息系統(tǒng)同HIS系統(tǒng)無縫鏈接，實(shí)現(xiàn)患者電子檔案的傳輸，運(yùn)行流程見圖4。Ⅳ期——臨床醫(yī)藥信息支持:在醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)模塊集成化完善的同時(shí)，構(gòu)架合理用藥診療模塊，實(shí)現(xiàn)臨床合理用藥信息、臨床診療指南及相關(guān)信息的查詢，處方的合理用藥審查。

圖4 小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院lIS、PACS運(yùn)行流程

3 討論

3.1 區(qū)域信息平臺(tái)建設(shè)的必然性 目前國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院管理系統(tǒng)多采用C/S架構(gòu)，通過院內(nèi)局域網(wǎng)絡(luò)搭建實(shí)現(xiàn)院內(nèi)醫(yī)療信息資源流通的共享，如此建設(shè)需要院方投入大量經(jīng)費(fèi)用于數(shù)據(jù)存儲(chǔ)服務(wù)器購(gòu)買、標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)房建設(shè)、信息化專技人員的培養(yǎng)等。而小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位在于提供系統(tǒng)的公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療保障，承擔(dān)轄區(qū)居民預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)的“六位一體”服務(wù)。其作為國(guó)家醫(yī)療體系的網(wǎng)底，是唯一能夠全面而動(dòng)態(tài)的收集、管理居民健康信息的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)起到關(guān)鍵的樞紐作用，一方面為患者向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診提供支持，另一方面指導(dǎo)下級(jí)村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)。目前由于各種異構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)缺乏統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息平臺(tái)和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)都有所不同，只有將這些數(shù)據(jù)整合到一個(gè)平臺(tái)上，打破相互之間的交流壁壘，才能真正實(shí)現(xiàn)資源共享［2］。而如此功能的實(shí)現(xiàn)必須提供系統(tǒng)的支持系統(tǒng)，而不是單點(diǎn)的局部信息孤島，必須在一定的區(qū)域范圍內(nèi)構(gòu)建數(shù)據(jù)共享的信息平臺(tái)。另一方面區(qū)域信息平臺(tái)的建設(shè)也利于規(guī)范各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)區(qū)域建設(shè)平臺(tái)也具有相對(duì)低成本的優(yōu)勢(shì)。

3.2 信息化建設(shè)需科學(xué)評(píng)估 小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)需要有一個(gè)全面的效益評(píng)估，如醫(yī)院硬件設(shè)施、醫(yī)療服務(wù)量等，根據(jù)具體需要進(jìn)行科學(xué)規(guī)劃，明確建設(shè)期數(shù)、建設(shè)模塊重點(diǎn)，而不一味的盲目追求建設(shè)難度，導(dǎo)致信息化建設(shè)經(jīng)費(fèi)投入的低收益。

小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化創(chuàng)建應(yīng)本著低成本、基本功能齊全的原則，分期建設(shè)，在前期建設(shè)完善的基礎(chǔ)上再進(jìn)行信息化升級(jí)。

［1］馮昌琪，劉強(qiáng)，甘華平，等.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化建設(shè)新模式研究［J］. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7(2):142.

［2］劉麗，唐松.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信息化建設(shè)模式的探索［J］.中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2009，4(8):21.