公立醫院經營效率評價指標的研究

文永思，潘曉平，廖菁，況景勤，全婷，鐘若冰，張靖，劉雅倩，唐嫻

(1.四川大學華西公共衛生學院，四川 成都 610041;2.中國疾病預防控制中心婦幼保健中心，北京 100050;3.四川省醫學科學院·四川省人民醫院 四川 成都 610072)

加強公立醫院績效管理是我國實施新醫改的一項重要舉措。醫院經營效率評價是績效管理的重點也是薄弱環節。經營效率評價主要包括技術效率、成本效率、規模效率、配置效率四個方面，面對多個效率值，目前國內外大多數研究一般只評價了經營效率中的一種效率，其評價指標的選擇也不夠客觀、全面。為促進公立醫院效率評價的科學化、規范化、標準化，迫切需要進行經營效率評價指標的選擇。2010年5月至2011年6月，項目組在既往研究的基礎上，通過文獻分析、Delphi、頭腦風暴等方法對經營效率評價指標進行初步篩選，為進一步確定符合中國國情的公立醫院經營效率評價指標體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 全面收集維普中文科技期刊數據庫(1989～2011)、萬方數字化期刊全文庫(1989～2010)以及相關研究網站關于公立醫院經營效率評價的相關文獻，共200余篇。

1.2 專題小組討論 根據文獻分析結果，進行專題小組討論，按照選擇指標數量精煉、能較全面地反映醫院的投人、產出情況、數據容易收集、指標界定清楚的原則，初步擬定公立醫院經營效率評價指標。

1.3 Delphi法 選擇衛生統計學、社會醫學、臨床醫學、醫院管理以及財務管理五類專家共24名參與咨詢工作。專家年齡32～55歲，平均年齡46.43歲;工作年限均值為22.0年;全部為本科以上學歷，其中博士占28.57%，碩士占57.14%。咨詢方法:向咨詢專家提供本項目相關的背景資料以及初步擬定的評價指標咨詢表，咨詢表分為兩部分，第一部分為專家個人基本情況表，第二部分為指標篩選表。專家對初擬指標進行選擇，并對指標提出補充修改建議。第二輪、第三輪函詢方法同第一輪。三輪專家咨詢的積極系數(J)均為1(專家積極系數的大小可說明專家對該研究項目的關注程度［1］)，咨詢表回收率均為100%。專家權威程度系數分別為0.75、0.82和0.83，表明參與咨詢專家具有相當的權威性。三輪專家咨詢的協調系數分別為0.26、0.39、0.45，進行顯著性χ2檢驗后，均P ＜0.05，說明專家意見協調性好，結果可信。

1.4 頭腦風暴法 在每輪專家函詢結束后，邀請部分函詢專家(5～7人)采用頭腦風暴法對上一輪函詢結果進行分析，進一步收集意見。

2 結果

進行文獻復習、小組討論后篩選的指標與三輪專家咨詢后補充修改形成的指標比較見表1、表2。投入指標中刪減了科技人員總數、政府經費投入、藥品經費投入、人員投入、設備臺數和建筑面積共六項指標，增加了固定資產指標。最終確定的投入指標見表1專家咨詢后確定指標欄。產出指標中將病人滿意度及診療服務質量歸為醫療產出。將門診收入總額、急診收入總額合并為門急診收入總額，將門診患者滿意度、住院患者滿意度合并為患者滿意度。去掉了患者欠費總額、診療符合率、待診率、療效、醫療投訴率、出版專著數、成果鑒定數量、成果獲獎數量共八項指標。最終確定的產出指標見表2專家咨詢后確定指標欄。

表1 投入指標篩選情況

表2 產出指標篩選情況

3 討論

3.1 多種咨詢方法的聯合運用增加了研究的科學性 本次指標篩選在每一輪函詢后，均邀請部分函詢專家采用頭腦風暴法對上一輪函詢結果進行分析，進一步收集意見。Delphi法是專家會議預測法的一種發展，經過多年的實踐證明，Delphi法可以運用于各類指標體系的篩選，例如:Delphi法在醫學重點學科績效評價指標體系構建中的應用［2］、Delphi法在小兒脾虛瀉評定量表指標篩選及量化中的應用［3］等。Delphi法［4］的優點是能充分發揮各位專家的作用，集思廣益，準確性高;能把各位專家意見的分歧點表達出來，取各家之長，避各家之短。缺點是過程比較復雜，花費時間較長。頭腦風暴法又稱智力激勵法，是一種創造能力的集體訓練法，是一種集體開發創造性思維的方法。隨著頭腦風暴法的發展，現已應用于指標體系的研究，如專家“頭腦風暴”會診指標體系-“中國縣域科學發展評價體系構建”等。頭腦風暴法的優點是可以使與會者的思維產生共振，產生大量觀點或可選方案，激發更多的觀點和更好的建議。缺點是權威人士的意見影響他人的意見;有些專家礙于情面，不愿意發表與其他人不同的意見等。本次研究采用Delphi法與頭腦風暴法相結合，既可以產生大量的意見與觀點，也能充分發揮專家的作用，使篩選出的指標更科學合理。

3.2 投入指標的內涵更為準確 投入指標中僅三級指標發生了變化:舍去科技人員總數、政府經費投入、藥品經費投入、人員經費投入、設備臺數、建筑面積六項指標，增加了固定資產指標?？萍既藛T在綜合醫院內很難界定，很多衛生技術人員同時承擔著臨床和科研工作，故舍去該指標。經費投入指標僅保留財政撥款投入、其他渠道經費投入兩項，是出于醫院財政指標易獲得性的考慮，調整后即精練了指標，又可反映醫院經費投入的總體情況，減少混雜因素的影響。由于設備臺數、建筑面積的確切值難以獲得，故改用固定資產指標，概念反而更準確。

3.3 產出指標更精練、分類更為合理 產出指標中，二級指標減少了患者滿意度、診療服務質量，將這兩個指標并入醫療產出。三級指標減少了患者欠費總額、待診率、療效、醫療投訴率、出版專著數、成果鑒定數、成果獲獎數，增加了培訓人才人次數、將門診收入總額和急診收入總額合并為門急診收入總額，將門診患者滿意度和住院患者滿意度合并為患者滿意度。

多數專家認為患者滿意度、診療服務質量屬于醫療產出，故將其并入醫療產出指標;患者欠費總額不屬于醫療產出，故將其舍去;待診率、療效、醫療投訴率雖可反映醫療質量，但是這些指標主觀性較強，偏性較大，故舍去;考慮到多數市縣級醫院出版專著數、成果鑒定數、成果獲獎數較少，故舍去這三個指標，僅采用參加科研項目數量和發表論文數量反映科技產出;部分教學醫院承擔著教學任務，而縣級以上公立醫院也承擔著一定的培訓任務，故增加培訓人才人次數反映教學能力;將門診收入總額和急診收入總額合并為門急診收入總額，門診患者滿意度和住院患者滿意度合并為患者滿意度，目的是使反映醫療產出的指標全面且更簡潔。徐金耀等［5］提出在進行醫院效率評價時，由于三級醫院存在著科研與教學任務，應酌情增加科研與教學方面的投入產出指標，如:科研投入經費、科研數量及教學量等，以保證效率評價結果的準確性。

本次研究所指的公立醫院僅限于縣級及以上醫療機構。如將這些指標用于鄉鎮衛生院的經營效率評價，還應對指標進行調整。由于鄉鎮衛生院較少承擔科研教學任務，可以考慮舍去科技產出指標。但鄉鎮衛生院是在幅員遼闊的農村承擔醫療及公共衛生工作的主體，可考慮增加公共衛生工作量的指標，如免疫接種人次數、累計健康檔案建檔率等。

研究探索科學的指標體系是一項非常嚴謹的工作，本項目還將采用數據包絡分析(DEA)、隨機前沿函數(SFA)等方法對不同類型醫療機構的經營效率評價指標做再篩選，進一步探索確定科學、合理的公立醫院經營效率評價指標體系。

［1］邢禾，何廣學，劉劍君.德爾菲法篩選結核病防治知識調查指標的研究與預試驗評價［J］.中國健康教育，2006，22(2):91-95.

［2］蘇建軍，錢衛國，彭偉，等.Delphi法在醫學重點學科績效評價指標體系構建中的應用［J］.中國衛生經濟，2009，28(5):73-74.

［3］楊燕，李歆，盛燕.Delphi法在小兒脾虛瀉評定量表指標篩選及量化中的應用［J］. 北京中醫藥，2010，29(8):578-579.

［4］曾光，李輝.現代流行病學方法與應用［M］.北京:北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版，1994.

［5］徐金耀，崔益萍，韓士榮，等.醫院相對效率評價的DEA方法［J］.中華醫院管理雜志，1995，11(11):665-668.