規(guī)范化分階段培訓(xùn)腹膜透析患者減少腹膜炎發(fā)生的效果觀察及分析

田 峰，王 莉，陳秀玲，陳 瑾

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610072)

腹膜透析(PD)特別是持續(xù)性非臥床腹膜透析是慢性腎功能衰竭腎臟替代治療的重要方法之一。隨著透析管路和腹透液的改進(jìn)，腹膜炎的發(fā)生率由20世紀(jì)80年代的52.0%下降到近年的38.3%左右［1］。這種治療方法目前被廣泛用于終末期腎病患者的臨床治療。但根據(jù) Kofteridis等［2，3］對 17年來247例次腹膜炎的統(tǒng)計，約8%的腹膜炎會導(dǎo)致患者拔管轉(zhuǎn)為血液透析，近5%的患者甚至死亡，因此腹膜炎仍然是影響腹透患者生活質(zhì)量和預(yù)后的原因。所以，預(yù)防和減少腹膜炎的發(fā)生是PD中心工作的重點之一。針對患者進(jìn)行良好、正規(guī)的透析相關(guān)教育是預(yù)防PD患者發(fā)生PD相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施之一［4］。但護(hù)士面對過多患者的超負(fù)荷工作導(dǎo)致培訓(xùn)時間縮短，很難做到系統(tǒng)培訓(xùn)和再培訓(xùn)。因此，我中心對PD培訓(xùn)方法進(jìn)行了改進(jìn)，自2010年起對PD患者采取規(guī)范化分階段培訓(xùn)，取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月1日至2011年6月30日因慢性腎功能衰竭在我中心行持續(xù)不臥床PD治療的患者80例為研究對象。其中2009年1月1日至2010年3月31日收治的40例為對照組，2010年4月1日至2011年6月30日收治的40例患者為試驗組，兩組性別、年齡、病情、文化程度及病情等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法 對照組未進(jìn)行規(guī)范化分階段培訓(xùn)，采用病房護(hù)士對PD患者輪流進(jìn)行健康教育，出院后由1名護(hù)士負(fù)責(zé)門診和電話隨訪。試驗組以對長期PD患者“培訓(xùn)重于治療”的觀點為指導(dǎo)，增加專職PD護(hù)士至3名。制定規(guī)范分階段培訓(xùn)方案及資料，具體措施分為三階段:①術(shù)前理論培訓(xùn)階段:由1名醫(yī)生和1名專職PD護(hù)士通過與患者交談的方式共同完成，負(fù)責(zé)教育患者對尿毒癥和腎替代治療的認(rèn)識，重點向患者講解腹膜置管的解剖部位、PD的優(yōu)缺點以及告知其PD患者的管理方法。②術(shù)后理論、操作培訓(xùn)階段:第一天教育患者認(rèn)識、熟悉腹膜透析換液操作的流程及換液后物品的處理，準(zhǔn)確記錄PD液的進(jìn)出量，監(jiān)測血壓、體重及手衛(wèi)生。第二天主要培訓(xùn)患者如何護(hù)理PD管出口處，常見并發(fā)癥的癥狀及處理、導(dǎo)管的護(hù)理、常用藥品的認(rèn)識、飲食指導(dǎo)及活動，解決PD患者出院后PD中遇到的問題。第三天培訓(xùn)患者PD環(huán)境的選擇及要求、透析物品的準(zhǔn)備及儲存。此階段的培訓(xùn)由兩名專職PD護(hù)士采取操作培訓(xùn)、錄像演示的形式完成?；颊呔毩?xí)后考核合格方可出院。③門診、電話、家訪隨訪培訓(xùn)階段:患者出院兩周至3個月行門診隨訪一次;開設(shè)PD門診，醫(yī)生、PD護(hù)士配合完成。主要評估患者出口處隧道的情況、PD導(dǎo)管功能、更換PD外管，PD操作、透析充分性、殘腎功能、營養(yǎng)狀況評估，必要的血液檢查、心臟彩超、胸片等;了解患者生活質(zhì)量，接受患者心理咨詢，對其進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)等。根據(jù)患者出院的時間進(jìn)行每月1～4次的電話隨訪。護(hù)士按隨訪計劃進(jìn)行電話評估，了解在當(dāng)?shù)貜?fù)查的檢驗結(jié)果;護(hù)士24小時手機(jī)值班接受咨詢，患者病情變化隨時接受前來就診。隨訪由專職PD護(hù)士執(zhí)行并整理資料，總結(jié)歸檔并保存。針對依從性差的患者，如復(fù)發(fā)性腹膜炎、行動不便等患者進(jìn)行家訪，以了解患者居家透析的環(huán)境、對治療的依從性、家屬的支持度、患者的社會回歸情況及實際操作中存在的困難等，糾正居家PD中出現(xiàn)的問題。

1.3 評價指標(biāo) ①總患者月:指腹PD患者總的透析月數(shù);②次/患者月:指一段時間內(nèi)，PD患者總的透析月數(shù)除以發(fā)生腹膜炎的次數(shù)，是衡量腹膜炎發(fā)生頻率的一項指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用t檢驗。計數(shù)資料采用采用χ2檢驗，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表2。

表2 兩組患者腹膜炎發(fā)生情況比較

3 討論

慢性腎臟病進(jìn)展導(dǎo)致的終末期腎臟疾病需要血液凈化治療。但因高昂醫(yī)療費用，我國80%以上尿毒癥患者不能接受治療。因此，中華醫(yī)學(xué)會腎臟病分會建議開展我國終末期腎臟病防治的事宜技術(shù)研究，推廣腹膜透析，提高尿毒癥患者血液凈化救治率。自2009年起我中心積極推行PD工作，PD患者均由病房護(hù)士輪流操作護(hù)理并進(jìn)行健康教育，出院后的后續(xù)隨訪工作由1名PD護(hù)士負(fù)責(zé)，至2011年6月30日腹膜炎發(fā)生頻率為(0.33±0.085)次。其中革蘭陽性球菌致腹膜炎比例較高，10例與接觸污染有關(guān)。接觸性污染是發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的最主要原因［5］。接觸性污染即外源性感染，是與患者無菌操作觀念淡薄，操作前洗手不規(guī)范，操作時不帶口罩，未每天做出口處護(hù)理，透析環(huán)境未消毒等因素造成。雖然培訓(xùn)在進(jìn)行，但是并未深入開展。例如術(shù)前患者未詳細(xì)了解腹膜透析相關(guān)的知識，術(shù)后患者定期隨訪和監(jiān)督體制未完善，包括未定時門診隨訪患者，電話隨訪無人接聽等一系列依從性差的問題。

接觸性污染可能的原因為患者接受培訓(xùn)教育不系統(tǒng)、不規(guī)范。醫(yī)院多重視術(shù)前、術(shù)后培訓(xùn)，忽視了出院后的培訓(xùn);護(hù)理人員配置不足，護(hù)士輪流培訓(xùn)，不固定，護(hù)士學(xué)習(xí)動力不足;培訓(xùn)質(zhì)量和時間不能很好保證，培訓(xùn)效果受到一定的影響［6］。

2010年1月起我中心按照衛(wèi)生部大力發(fā)展腹膜透析的要求，及時提出“培訓(xùn)重于治療”的觀點，針對2009年培訓(xùn)中存在的問題，立足于提高培訓(xùn)質(zhì)量和效果，研究制定了規(guī)范化分階段培訓(xùn)方式，增加3名專職PD護(hù)士，負(fù)責(zé)PD患者的培訓(xùn)與管理。通過一年的實踐探索，對比研究的結(jié)果顯示，腹膜炎的發(fā)生頻率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，PD患者腹膜炎的發(fā)生頻率明顯降低，說明規(guī)范化分階段培訓(xùn)對PD知識的掌握、操作熟練程度、衛(wèi)生行為的改變、依從性等方面均有明顯作用;加強出院后隨訪，能及時評估患者PD的功能、透析充分性、殘腎功能以及營養(yǎng)狀況，為醫(yī)師進(jìn)一步調(diào)整治療方案提供依據(jù)，對提高患者的生存質(zhì)量有重要的作用。

［1］李菊，袁波.腹膜透析并發(fā)腹膜炎的原因及護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志，2006，3(7):823-824.

［2］Kofteridis DP，Valachis A，Perakis K，et al.Peritonealdialysis-associated peritonitis:clinical features andpredictors of outcome［J］.Int J Infect Dis，2010，14:489-493.

［3］歐定武，熊曉林.結(jié)核性腹膜炎18例診治體會［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2009，6(4):123-124.

［4］余學(xué)清.腹膜透析治療學(xué)［M］.北京:科學(xué)文獻(xiàn)技術(shù)出版社，2008.

［5］葉燕卿，林元龍，沈平，等.腹膜透析并發(fā)腹膜炎的防治與護(hù)理［J］. 護(hù)理實踐與研究，2008，5(10A):29-30.

［6］武蓓，王梅，趙慧萍，等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在減少腹膜透析患者腹膜炎發(fā)生中的作用［J］.中國血液凈化，2010，9(10):534-537.