帶血管蒂皮瓣修復不同部位麻風足底潰瘍效果評價

羅東升，潘 寧，劉 剛，吳冬梅

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院皮膚病性病研究所，四川 成都 610031)

由于腓總神經被麻風桿菌損傷，麻風患者有近一半患有足底潰瘍，其中約1/3因嚴重潰瘍而截肢［1］，修復麻風足底潰瘍具有一定難度和挑戰性，尤其是血運較差的前足底組織缺損，通常可能采用皮片、隨意皮瓣、游離皮瓣，交腿皮瓣等修復方法，但這些術式對患者創傷較大，技術條件要求高、費用高、需二期手術，并不太適合麻風患者。2002年10月至2010年12月，針對前足底潰瘍，我們自行設計并應用蒂在近端的順行趾背動脈蒂皮瓣修復;足根部潰瘍則采取順行足底內側動脈蒂皮瓣修復，均取得滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者，男7例，女5例，年齡28～57歲，平均40.5歲。瘤型麻風8例，結核樣型麻風4例，均經麻風聯合化療1～2年，且無糖尿病，靜脈曲張等相關疾病。前足底潰瘍4例，足根部潰瘍8例;潰瘍時間3～11年;皮瓣面積3 cm×4 cm～4 cm×8 cm。前足底潰瘍患者的X片顯示趾骨吸收，嚴重纖維化，足根部潰瘍患者的X片顯示足底軟組織毀損嚴重，部分患者有死骨。

1.2 治療方法 前足底潰瘍應用蒂在近端的順行趾背動脈蒂皮瓣修復(見圖1a～圖1d);足根部潰瘍則采取順行足底內側動脈蒂皮瓣修復(見圖2a，圖2b)。術前經過搔刮清創，加強換藥，以減少潰瘍創面的細菌量，去除老化水腫肉芽，直到創面較為新鮮出血。完全切除潰瘍和疤痕后遺留4 cm×5 cm～5 cm×9 cm大小的創面，術后靜脈使用抗革蘭陰性桿菌為主的抗生素防治感染。

1.2.1 趾背動脈蒂皮瓣的手術方法 術前常規進行多普勒B超(必要時行血管造影)檢測趾背動脈。設計以拇趾脛側趾背血管束為皮瓣的軸型血管。皮瓣可切取的范圍:近側以不破壞趾蹼緣為原則，遠端至甲根部，兩側不超過趾底、背側中軸線。皮瓣旋轉軸應位于第一跖背動脈起始部，不要損傷足背弓狀動脈為度。在氣囊止血帶下施術，完全切除前足底潰瘍和疤痕。按設計線切開四周皮膚，由遠及近從深筋膜與腱鞘之間的疏松層掀起皮瓣，找到趾背側血管神經束(含伴行靜脈)，如果不需要神經，則分離血管蒂時必須精細操作，最好在顯微放大鏡下緊貼神經外膜游離血管蒂。將神經留在原位，使疏松結締組織盡量多地保留在血管束四周，這樣不易損傷動、靜脈主干和分支。放松止血帶后觀察皮瓣血液循環情況，并進行徹底止血，最后將皮瓣轉移至受區修復創面，供區直接縫合。

1.2.2 順行足底內側動脈淺支蒂皮瓣的手術方法多普勒B超探測脛后動脈及足底內側動脈、足底內側動脈淺支分出點，完全切除前足根部潰瘍和疤痕。設計以足底內側動脈淺支血管束為皮瓣的軸型血管，舟骨粗隆至第一跖骨頭內側連線為皮瓣軸線，向兩側延續3 cm為皮瓣的寬度。在氣囊止血帶下施術，完全切除前足底潰瘍和疤痕。按設計線切開四周皮膚，首先作在第一趾骨頭近側皮瓣遠側切口，切開皮膚和跖筋膜，并縫合固定皮膚和深筋膜，于拇展肌肌膜表面分離，由遠及近掀起皮瓣，直至足底內側動脈淺支血管與深支血管的接合部。若皮瓣較小蒂部不長，單純以足底內側血管淺支為蒂;如皮瓣較大，需要皮瓣蒂部較長，則血管蒂應包含足底內側動脈主干支。足底內側動脈深支于其自足底內側動脈主干分出后約1 cm處切斷結扎，形成順行的足底內側動脈淺支蒂皮瓣，將蒂部與受區間的皮膚切開，明道轉移至足底創面進行修復，供區植皮。

圖1 麻風前足底潰瘍修復 a:術前設計；b:術前正、側位X射線片；C:趾背動脈蒂皮瓣轉移修復；d:術后兩年隨訪 圖2 麻風足跟部潰瘍修復 a:術前足跟部深在潰瘍；b:順行足底內側動脈淺支蒂皮瓣轉移修復

2 結果

除2例皮瓣表皮壞死和1例皮瓣與基底粘連欠佳、延遲愈合外，其余9例皮瓣全部成活。術后2月均恢復正常行走。隨訪2年，皮瓣質地優良，耐磨性好，潰瘍無復發，外形恢復良好。

3 討論

3.1 趾背動脈蒂皮瓣的應用解剖 足背弓狀動脈向足背外側弓狀彎行，發出3支跖背動脈，其中第一跖背動脈，為足背動脈主干的終末，向前延續為趾背動脈，分布于拇趾和第二趾背面的內側，趾靜脈、神經伴行于該動脈;第一跖底動脈自足底深弓發出后，由第一、二跖骨間隙走行至第一跖骨頸部，分為脛側和腓側兩終末干，向前分別延續為趾骨兩側的趾骨底固有動脈。趾兩側的趾背動脈和趾底固有動脈共同營養足趾，因此切取皮瓣時，僅需皮瓣內包含任意其中一條動脈即可。

3.2 順行足底內側動脈淺支蒂皮瓣的應用解剖脛后動脈穿踝管至足底，穿拇展肌起點的深面，在拇展肌起點處分為足底內側動脈與足底外側動脈，前者于足舟骨粗隆后方分為深、淺兩支，淺支分出后淺出沿拇展肌與跗骨間筋膜下前行，至第一跖骨中遠段交界內側附近與跗內側動脈互相吻合，沿途還與內踝前動脈形成交通，并分出皮支營養足內側皮膚［2］。深支是足底內側動脈的直接延續，行于拇展肌與趾短屈肌之間，經跖筋膜內側(足底內側溝)淺出至皮下，分布于足底內側緣和跖腱膜表面的筋膜皮膚。麻風足底潰瘍常常經久不愈，臨床修復困難，往往造成截肢。目前麻風足底潰瘍修復方法較少，國內報道很少，報道的方法有“逆行足底內側動脈蒂島狀皮瓣”和“足背皮瓣”。足底內側動脈皮瓣修復足跟部創面是一種較好的選擇［3］。以跖背動脈為血管蒂的逆行皮瓣曾成功用于臨床，但多以足背動脈的足底深支為旋轉點，對于足底遠端的創面，血管蒂長度仍顯不夠、旋轉度有限［4］。

我們仔細研究了麻風前足底潰瘍患者的X射線片，均發現趾骨吸收，功能廢退嚴重，因此設計了趾背脛側動脈蒂皮瓣，并成功應用該瓣移植治療4例麻風足底前部潰瘍。由于該血管蒂長，管徑較粗，血運豐富，血管結構較恒定，皮膚彈性好，可一期修復足底缺損。順行足底內側動脈淺支蒂皮瓣修復足跟部潰瘍，由于潰瘍距離血管蒂部較近，因此轉移皮瓣非常方便(如圖2b所示)，同時可以根據需要向上延長，使血管蒂包含足底內側動脈主干支，即可修復較大的足底潰瘍。手術設計皮瓣時，應充分考慮皮瓣旋轉損失和術后可能部分收縮，因此皮瓣應較受區面積要大許多。

足底潰瘍久治不愈、易復發，主要是畸形足行走時著力點集中于骨突部位，壓迫過重。除皮瓣修復外，多數還需切除骨突、矯正足的畸形，重建負重區，使壓力均分于足底。麻風病潰瘍細菌感染相當普遍，印度學者Ebenezer等學者從具體細菌培養的情況發現，麻風病潰瘍細菌以奇異變形桿菌最為多見，其次是腸球菌［5］，潰瘍的真菌感染也應重視［6］。因此術前應清創，加強換藥，減少潰瘍創面的細菌量，術后應配合使用抗革蘭陰性桿菌為主的抗生素防治感染。皮瓣用于麻木足的修復后，一定要告訴患者注意自我保護，特別是要穿合適的鞋子，避免長距離步行，也不要急步和大步行走，否則潰瘍有可能復發。隨訪患者兩年，皮瓣耐磨性好，潰瘍無復發，外形恢復良好。趾背脛側動脈蒂皮瓣和順行足底內側動脈淺支蒂皮瓣為修復麻風前足底和足根部潰瘍提供了較好的選擇。

［1］俞秀娟，譚又吉，王景權，等.麻風患者下肢潰瘍的流行情況及其損傷因素分析［J］.皮膚病與性病，2007，29(1):59.

［2］莫雄革，彭維波.足底內側動脈淺支島狀皮瓣移位修復跟腱外露［J］. 右江民族醫學報，2010，2(3):360-361.

［3］陳曉棟，沈聰聰，吳曉琰.足底內側動脈皮瓣修復足跟部惡性黑素瘤切除后創面［J］.實用醫院臨床雜志，2009，6(2):31-33.

［4］王先成，喬群，戚可名，等.第1跖背動脈逆行足背皮瓣修復足遠端創面［J］. 中華整形外科雜志，2005，21(2):101-103.

［5］Ebenezer GJ，Daniel S，Suneetha S，et al.Bacteriological study of pusisolates from neuropathic plantar ulcers associated with acute inflammatory phase［J］.Abstracts of Pre-sentations of Asian Leprosy Congress.2000，9:223.

［6］覃巍，席麗艷.皮膚潰瘍與真菌感染［J］.實用醫院臨床雜志.2009，6(2):21-24.