雙源CT血管成像診斷主動脈夾層35例分析及術前評價

印隆林，余慧珍，陳加源，蔣 瑾，吳筱蕓，李迎春

(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院放射科，四川 成都 610072;2.四川省都江堰市中醫院超聲科，四川 都江堰 611800)

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是最常見的急性主動脈綜合征，其發病兇險，患者死亡率高［1～3］。多數患者癥狀典型，臨床容易診斷;但部分患者癥狀不典型或起病隱匿，臨床容易誤診或漏診［1～5］。影像學檢查在主動脈夾層診斷、術前評估及隨訪過程中均發揮著重要作用。影像學檢查方法包括超聲、CT、MRI等，每種檢查方法各有其優缺點。隨著多層螺旋CT技術的迅速發展及相關后處理軟件的日益成熟，目前CT血管造影檢查(CT angiography，CTA)已成為主動脈夾層診斷、特別是急診背景下最常用的影像學檢查方法之一，其具有掃描速度快、價格相對低廉、禁忌證少、準確性高等優點［1～13］。西門子雙源 CT 掃描機(dual-source CT，DSCT)掃描機是目前世界上最先進的CT掃描機之一，具有極高的時間分辨率(83 ms)及空間分辨率(0.4 mm)［6］。如果檢查技術得當，DSCT檢查可以保證獲得高質量的主動脈及其分支血管的CTA圖像，非常適合于主動脈病變的檢查。由于DSCT最近幾年才逐步進入臨床，用DSCT血管成像技術評價主動脈病變的國內外文獻報道尚少。為此，本文搜集35例主動脈夾層患者的DSCT檢查資料，探討雙源CTA技術在主動脈夾層診斷及術前評價中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月至2011年2月在四川省人民醫院放射科行DSCT血管成像檢查確診的AD患者35例，所有患者的DSCT血管成像檢查資料完整。其中男27例，女8例，年齡31～83歲，平均年齡56歲。臨床表現均以胸痛、胸背痛或腹痛為主，發病時間3天至2年。23例患者有高血壓病史。18例患者曾在外院行CT檢查，7例患者曾行超聲檢查。

1.2 掃描方法 掃描設備為西門子雙源CT掃描機(SOMATOM Definition，Siemens)，采用雙筒高壓注射器(OptivantageTM DH)注射碘對比劑及生理鹽水(碘對比劑、生理鹽水分別裝入高壓注射器兩個筒內)。所有患者檢查前均簽署了知情同意書，檢查前20～30分鐘均行碘對比劑過敏試驗。首先對每位患者進行呼吸訓練，以保證檢查順利完成。具體掃描方法:患者取仰臥位，掃描方向頭至足側，范圍胸廓入口至盆腔下緣。經前臂靜脈用高壓注射器注入碘對比劑(370 mg I/ml優維顯，拜耳先靈藥業有限公司)，總量80～90 ml，注射速度3～5 ml/s。注射完畢后，以相同速率注射40 ml生理鹽水灌洗。正式進行圖像采集前，采用團注對比劑追蹤法監測主動脈腔內對比劑濃度，監測平面位于胸8～10平面，興趣區位于主動脈腔中央，觸發閾值設定為100 Hu。當系統自動監測興趣區CT值達設定閾值后，延遲7～8 s自動啟動正式掃描。掃描參數:準直器寬度0.6 mm，管電壓120 kV，管電流380 mAs，螺距1。

1.3 圖像后處理及分析 每位患者橫斷面重建圖像層厚0.8 mm，層間距0.7 mm。所有患者圖像后處理及閱片分析均在工作站由2位長期從事心血管影像診斷的副主任醫師共同完成。圖像重建方法包括:多平面重建(multi-plane reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、容積再現(volume rendering，VR)等，并根據觀察需要調整重建圖像的角度、方位以利于病變顯示。在全面觀察分析原始及各種重建圖像的基礎上，重點觀察主動脈夾層的類型及累及范圍、真假腔的形態及走形特點、瘤體最大徑、初始破口位置、初始破口距離主動脈根部的距離(DeBakeyⅠ、Ⅱ型)或瘤頸長度(初始破口位于胸主動脈的DeBakeyⅢ 型)、是否有再破口、真腔是否有再撕裂、假腔內血栓形成情況、主動脈大分支受累情況、是否并發心包及胸腔積液等;同時測量真、假腔的CT值。

1.4 統計學方法 統計軟件為SPSS 13.0軟件包。采用配對t檢驗比較主動脈夾層真、假腔的強化CT值有無差異性，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AD累及范圍、分型及大分支受累情況 35例患者依據撕裂內膜的累及范圍，采用DeBakey分型為Ⅰ型13例、Ⅱ型4例、Ⅲ型18例。13例Ⅰ型夾層(見圖1)中，5例未累及腹主動脈分叉處，8例累及髂總動脈，7例主動脈弓3支血管(右頭臂干、左頸總動脈、左鎖骨下動脈)均被累及，1例左頸總、左鎖骨下動脈受累，2例僅左鎖骨下動脈受累，右腎動脈起源于假腔者6例，左腎動脈起源于假腔者8例，腹腔干起源于假腔者7例(1例為真假腔同時供血)。4例Ⅱ型夾層(見圖2)均為主動脈根部至主動脈弓受累，1例右頭臂干受累。18例Ⅲ型夾層(見圖3)近端均為主動脈弓降部，8例遠端止于腹主動脈，10例累及髂總動脈，左鎖骨下動脈受累者5例，右腎動脈起源于假腔者4例，左腎動脈起源于假腔者7例，腹腔干起源于假腔者6例(2例為真假腔同時供血)，腸系膜上動脈起源于假腔者3例(1例為真假腔同時供血)。

2.2 破口情況 17例Ⅰ、Ⅱ型夾層(見圖1、圖2)患者中，初始破口位于升主動脈近端11例(距主動脈根部5 cm范圍內)，6例位于升主動脈中遠端。18例Ⅲ型夾層(見圖3)患者中，初始破口位于主動脈弓降部17例，位于腹主動脈1例。其中32例夾層患者在遠端可見1個或多個繼發破口溝通真假腔，3例患者未見明確繼發破口顯示。

2.3 瘤體、瘤頸及真、假腔情況 35例患者瘤體最大徑范圍為2.8～9.6 cm。18例Ⅲ型夾層患者瘤頸長度范圍0.4～5.2 cm。9例患者真腔有再撕裂現象。30例患者真腔密度高于假腔，4例真腔密度類似于假腔，1例假腔密度高于真腔;真腔平均CT值(427±82)Hu，假腔平均 CT值(340±65)Hu，差異有統計學意義(t=42.408，P=0.000)。15例患者假腔內少量血栓形成，7例患者假腔內較多血栓形成。

2.4 其他表現 5例患者心包腔少量積液，12例胸腔少量積液，4例胸腔中至大量積液，見圖2。

3 討論

3.1 AD的病因 AD年發病率約為(5～30)/100萬，男女發病比例約為3∶1，主要由主動脈壁內膜破裂后內膜自中膜撕裂形成，少數由中膜出血及血腫形成后發生內膜穿破形成［2］。慢性高血壓是本病最常見的誘因，文獻報道62% ～78%的AD患者伴有高血壓，特別是近端撕裂較遠端撕裂患者更易伴發［1～3］。其他主動脈病變，包括主動脈擴張、主動脈瘤、染色體異常、主動脈弓發育不良、主動脈狹窄、主動脈瓣雙瓣或單瓣畸形等都是明確的AD好發因素［2］。AD還與醫源性損傷(如心導管手術等)、妊娠、濫用可卡因等密切相關［8～10］。

圖1 DeBakeyⅠ型AD雙源CT影像（由于監測時興趣區大部分置于假腔內，假腔強化較真腔明顯。T代表真腔）a:軸位圖像顯示升主動脈近端假腔內大量血栓形成（短白箭），降胸主動脈假腔內少量血栓形成并呈多腔樣表現（長白箭）；b:軸位圖像顯示腹腔干動脈起自假腔，灌注稍差 （短白箭）；c：MPR斜矢狀面重建圖像顯示強化明顯的假腔包繞真腔；d:VRT圖像立體、直觀地顯示真假腔的形態及走行特點 圖2 De-BakeyⅡ型AD雙源CT影像 a:軸位圖像顯示初始破口（黑箭）、心包少量積液（白箭）、雙側胸腔少量積液；b:MPR斜矢狀面重建圖像準確顯示夾層遠端止于無名動脈起始部（白箭），真腔明顯受壓;c:VRT圖像立體、直觀地顯示真假腔的形態及走行特點 圖3 DeBakeyⅢ型AD雙源CT影像 F代表假腔，假腔大且有大量血栓形成，真腔明顯受壓表現。a:MPR斜矢狀面重建圖像顯示初始破口位置（白箭）；b：MPR斜矢狀面重建圖像顯示撕裂內膜片（黑箭）及接近平行走行的真、假腔，真腔明顯受壓呈帶狀表現；c：VRT圖像立體、直觀顯示真假腔的形態及夾層累及范圍

3.2 AD的臨床與DSCT血管成像檢查表現 疼痛是AD最常見的臨床癥狀，通常位于軀干中線，具體部位取決于撕裂位置。在Hagan等［11］的研究中，95%的AD患者有疼痛，其中85%為突發性，升主動脈及主動脈弓夾層以前胸痛為主，降主動脈夾層以后胸、背和腹部痛為主，當疼痛擴展至背部、腹部及大腿，則提示夾層擴展至遠側主動脈。此外，約38%的患者可出現雙側血壓、脈搏不一致，部分患者可出現大血管及主動脈瓣區雜音、暈厥、脊髓損傷、胸腔積液、腎功能衰竭等，均有助于 AD 的診斷［1，2］。盡管多數AD患者臨床容易診斷，但需要進一步確診或詳細了解、評估病變情況則有賴于影像學檢查。

AD分類方法比較多。根據病變累及范圍可分為三型(Debakey分型):Ⅰ型病變累及升、降主動脈，Ⅱ型病變僅累及升主動脈，Ⅲ型病變只累及降主動脈。明確AD分型、有無主動脈重要大分支受累或并發癥發生等情況，對于臨床是否采用手術治療以及手術方式、預后判斷等都有重要價值。如Ⅲ型夾層破口位置是術式選擇的重要依據之一［1，2，12，13］。

DSCT擁有兩套球管/探測器系統同時工作，擁有0.33 s/r的機架旋轉速度，掃描速度快、空間分辨率高，可在極短時間內完成大范圍掃描，如果采用恰當的檢查技術，可以獲得高質量的主動脈CTA圖像，準確診斷AD并評估相關情況，同時可以適當減少碘對比劑用量及患者所接受X射線輻射劑量，非常適用于主動脈病變的檢查。主動脈雙源CTA檢查技術主要包括延遲時間的選擇，對比劑的總量、濃度、注射速率等。雙源CTA檢查最常用的延遲時間選擇法是團注對比劑追蹤法(觸發閾值設定為100 Hu)，注射速度3 ～5 ml/s，對比劑總量80 ～90 ml，可以獲得滿意的CTA圖像。

AD的CTA表現:①主要和直接征象是撕裂內膜片的顯示及真、假腔的形成。撕裂內膜片在CT增強圖像上表現為分隔真、假腔間的線樣低密度影，橫斷面圖像撕裂內膜片常凸向假腔，本組病例在MPR圖像上均清晰顯示了撕裂的內膜片。真腔常受壓變形、較小;假腔常較大，呈螺旋狀包繞真腔，橫斷面圖像上假腔邊緣可出現“鳥嘴征”樣表現。真、假腔血流速度常有差異性，真腔血流充盈及流出速度快，假腔血流充盈及流出速度慢，動脈期掃描多數情況下真腔密度高于假腔，本組病例對動脈期真、假腔內對比劑濃度的量化測定結果也證明了這一點［真腔平均CT值(427±82)Hu，假腔平均CT值(340±65)Hu，P ＜0.05］。本組1例患者表現為假腔密度高于真腔，是因為掃描時興趣區位于假腔內所致。②內膜破口表現為連續的內膜片突然中斷伴對比劑進入假腔。本組病例全部能顯示一個或多個初始內膜破口。17例Ⅰ、Ⅱ型夾層患者中，13例初始破口位于距主動脈根部5 cm范圍內;18例Ⅲ型夾層患者中，16例初始破口位于主動脈弓降部，與文獻報道一致［1，2，4］。多數患者在遠端可見一個或多個再破口溝通真假腔。MRP圖像在小破口顯示方面有獨到優勢。③假腔內常見到附壁血栓形成，急期表現為高密度，慢性期表現為低密度。真腔內很少見到附壁血栓形成。本組有28例顯示假腔內附壁血栓形成，真腔內均未見血栓形成。④AD滲漏或破裂可致心包或胸腔積液，常提示患者預后較差。

3.3 AD的術前評價 一般而言，對近端AD、已破裂或瀕臨破裂的AD患者應進行手術治療。Debakey I型手術方式為升主動脈+主動脈弓人工血管置換術+改良支架象鼻手術，Debakey II型手術方式為升主動脈人工血管置換術，DeBakeyⅢ型的首選是帶膜腔內支架置入術。CTA檢查可以對手術治療發揮重要指導作用。對擬行人工血管置換術的患者，CTA檢查可以幫助確定人工血管置換的范圍及大小。對擬行腔內支架置入術的Ⅲ患者，CTA檢查可以測定內膜初始破口與左鎖骨下動脈開口的距離，當距離足夠遠(≥1.5 cm)才能行腔內支架隔絕術;如距離＜1.5 cm應考慮到術中有封閉左鎖骨下動脈的可能，可術前行左鎖骨下動脈-左頸總動脈旁路術。還有，主動脈重要分支是否受累、重要分支與夾層的關系也是臨床制定治療計劃的重要內容，MRP、MIP、VRT等后處理方式可以準確、立體、直觀顯示主動脈弓分支、腹主動脈大分支血供是否通暢及其起源等。對起源于假腔或同時起源于真、假腔的重要分支，在擬行腔內支架置入隔絕術時應予以注意，以避免造成重要器官的缺血、壞死。

腦血管造影(DSA)檢查長期以來一直被視為主動脈病變檢查診斷的金標準，其對血管內部顯示好但周圍結構顯示差，僅能觀察血管腔內、夾層內的改變，對主動脈壁內血腫或假腔內完全血栓充盈的患者診斷存在較大的局限性，也不能顯示心包、胸腔積液等并發癥，且操作復雜、創傷大、并發癥較多。MRI(包括MRA)診斷AD敏感性、特異性均較高，且沒有X射線輻射，是一種優良的影像學檢查手段［5］，但存在成像時間相對較長，容易造成偽影干擾，體內有金屬置入物為檢查禁忌證等缺點［13］。經食管超聲(TEE)對AD的診斷敏感性及特異性均＞90%，是一項快速、準確、簡便的診斷方法，其主要缺點是過分依賴于操作者的經驗，不能客觀記錄病變表現以利于隨訪比較等［1，2］。

總之，雙源CTA檢查操作簡便，綜合原始及各種后處理圖像可以準確診斷主動脈夾層及分型，并對瘤體進行精細測量，可以對臨床治療方案的制定發揮重要指導作用，可以作為AD診斷及隨訪的首選影像學檢查方法之一。

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