多平面分期手術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征60例△

萬京明 劉明秋

目前，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)的確切發(fā)病機制尚不明確，普遍認為與上氣道狹窄和塌陷密切相關。對于合并鼻部及口咽部阻塞的OSAHS患者，采用分期手術或聯(lián)合手術尚無明確標準［1］，治療策略存在一定爭議。我科近幾年采用分期手術，取得較好療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧分析2008年1月～2010年1月在我科住院的60例OSAHS患者臨床資料，診斷標準參照2009年OSAHS診斷和外科治療指南［2］。術前均行耳鼻喉科常規(guī)檢查及纖維喉鏡檢查，鼻息肉和鼻竇炎患者均行鼻竇冠狀位CT檢查，確認合并鼻部和口咽部阻塞［1］，小下頜畸形者未列入本次研究。60例患者中，男性42例、女性18例;年齡26～62歲，平均42.8歲。術前呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)為(36.1 ±7.6)次/h，最低血氧飽和度(lowest artery oxygen saturation，LSaO2)為 0.61 ±0.12。術前診斷:輕度23例、中度32例、重度5例。合并高血壓22例、高脂血癥32例、糖尿病10例、冠心病5例，術前均給予相關內科治療。5例重度OSAHS患者術前2周院外帶呼吸機治療，其中3例全身情況明顯好轉后手術，2例無明顯好轉者，術前行氣管切開術。造成鼻部阻塞的鼻部疾病包括:單純鼻中隔偏曲22例、鼻中隔偏曲合并鼻息肉10例、鼻中隔偏曲合并肥厚性鼻炎12例、鼻息肉合并慢性鼻竇炎16例。所有患者咽腔狹窄，Müller試驗顯示腭咽及舌咽水平阻塞;舌根肥厚采用Mallampati分級，其中Ⅱ級25例、Ⅲ級19例、Ⅳ級16例;扁桃體Ⅰ度15例、Ⅱ度38例、Ⅲ度7例。以上患者均具有鼻部、舌根及口咽部手術指征。

1.2 方法 所有患者先行鼻部相應手術，32例在基礎加局部麻醉下完成，其余28例在氣管插管全身麻醉下完成。鼻部手術包括鼻中隔矯正術或成形術、功能性鼻內鏡手術切除鼻息肉并開放鼻竇、下鼻甲成形術或下鼻甲等離子射頻消融術。單純鼻中隔矯正或成形術22例，鼻中隔矯正及功能性鼻內鏡手術10例，鼻中隔矯正及下鼻甲成形術7例，鼻中隔矯正及下鼻甲等離子射頻消融術5例，功能性鼻內鏡手術16例。術后3個月復查PSG及主觀癥狀評估，療效評定標準按照2009年OSAHS診斷和外科治療指南［2］執(zhí)行，無效者在行2期手術同時行舌根等離子射頻消融及改良懸雍垂腭咽成形術(H-uvulopalatopharyngoplasty，H-UPPP)。

H-UPPP及舌根等離子射頻消融采用經鼻氣管插管全身麻醉，有2例重度患者采用局部麻醉下氣管切開后再行氣管插管全身麻醉;另有2例年輕患者不接受全身麻醉，考慮患者全身情況良好，尊重患者意見在局部麻醉下行手術治療。先行H-UPPP:常規(guī)切除雙側扁桃體，絲線結扎嚴格止血后修剪多余的腭舌弓和腭咽弓黏膜，連帶部分扁桃體窩內組織對位縫合腭舌弓和腭咽弓黏膜。解剖腭帆間隙，切除間隙內脂肪組織，重新塑形懸雍垂。繼之同時行舌根等離子射頻消融:使用牽引線將舌體牽出口外，暴露舌根，治療區(qū)域選擇在輪廓乳頭后中線區(qū)，采用安泰等離子射頻系統(tǒng)Reflex55刀頭(美國)。在治療區(qū)域內一次行4～6孔道的消融，孔道間距1.5 cm，深度約1 cm，設定主機能量為5檔，每孔道持續(xù)時間10 s［2］。術后保留氣管插管在麻醉恢復室監(jiān)護3～6 h后，36例患者均成功拔管，6例患者因舌根腫脹及SaO2不能維持在0.90以上進入重癥監(jiān)護病房延遲至12～24 h拔管。

1.3 療效評定標準 術后6個月及12個月復查多道睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)，療效參照2009年OSAHS診斷和外科治療指南［2］，治愈為 AHI＜5 次/h，顯效為AHI＜20次/h且降低幅度≥50%，有效為AHI降低幅度≥50%。同時考慮主觀癥狀程度和低氧血癥的變化。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據處理使用 SPSS 13.0軟件。定量資料數(shù)據符合正態(tài)分布以表示，方差齊，差異比較采用重復測量的方差分析。定性資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者術后均未發(fā)生鼻中隔穿孔、開放性鼻音、嚴重出血及窒息等并發(fā)癥。1例患者在2期H-UPPP術后第2天出現(xiàn)下肢靜脈血栓，經抗凝治療后恢復。

2.1 手術前后PSG檢查結果比較 60例OSAHS患者術前、鼻部術后3個月、術后隨訪6個月及12個月PSG結果見表1。術后隨訪6個月、12個月AHI和LSaO2與術前及鼻部術后3個月比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均＜0.05);鼻部術后3個月與術前AHI和LSaO2之間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);術后6個月與術后12個月AHI和LSaO2之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 OSAHS患者術前、術后PSG參數(shù)比較()

表1 OSAHS患者術前、術后PSG參數(shù)比較()

檢測時間 例數(shù) AHI(次/h) LSaO2術前60 36.1 ±7.6 0.61 ±0.12鼻部術后3 個月 60 25.8 ±8.5 0.72 ±0.17術后隨訪6 個月 60 12.6 ±3.2 0.88 ±0.15術后隨訪12個月60 13.4 ±3.9 0.90 ±0.11

2.2 手術后療效 單純鼻部手術、聯(lián)合舌根等離子射頻消融及H-UPPP均在術后6個月及12個月隨訪，有效率見表2。鼻部手術3個月后有效的18例OSAHS患者術后隨訪無復發(fā)，有效率為30%(18/60);聯(lián)合手術術后6個月及12個月有效率分別為95.2%(40/42)、90.5%(38/42)，與單純鼻部手術療效相比有效率顯著提高。聯(lián)合手術術后6個月與12個月療效差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.179，P ＞0.05)。

表2 鼻部手術與聯(lián)合手術術后療效(n)

3 討論

對于合并鼻部及口咽部阻塞的OSAHS患者，采用分期手術或聯(lián)合手術尚無明確標準，可根據患者具體情況來決定。OSAHS患者約44%存在鼻腔狹窄因素［3-4］，鼻部疾病引起鼻阻力增大，可導致張口呼吸，被動性或主動性下頜開放可使頦舌肌肌電活動減少，舌根后移使咽腔狹窄及咽部氣流減少，從而使咽腔趨于閉合，上氣道阻力增加。各種鼻部手術可改善和恢復鼻腔通氣功能，大部分研究認為鼻部手術可使患者睡眠質量改善，但術后AHI多無明顯下降。Kohler等［5］認為，鼻部手術可明顯改善輕度OSAHS患者癥狀，而對于中重度患者無明顯療效，術后AHI無明顯下降。本研究發(fā)現(xiàn)，鼻部手術有效的18例患者均為輕、中度OSAHS患者，且隨訪1年無復發(fā)，對這部分患者避免了聯(lián)合手術的更大創(chuàng)傷，因此術前對OSAHS患者準確判斷阻塞部位尤為重要。對于以鼻部阻塞為主的部分輕、中度OSAHS患者而言，單純鼻部手術即可獲得良好的遠期療效，但其手術適應證的選擇缺乏客觀標準，我們認為，對于合并鼻部及口咽部阻塞的OSAHS患者應先期行鼻部手術，無效者再行口咽部手術。

本研究中，對合并鼻部及口咽部阻塞的OSAHS患者行鼻部手術后的有效率不高，對無效者行2期聯(lián)合手術仍是必需的，并且術后有效率顯著提高。舌根等離子射頻消融采用雙極技術，釋放出的能量使刀頭和組織間的電解質形成等離子體薄層，產生足以使蛋白質變性或凝固的低熱量。治療中心區(qū)域為凝固性壞死，周圍為液化性壞死，4～6周后消融組織吸收產生組織體積縮容的效果［6］。與舌根部分切除術相比，射頻治療具有手術創(chuàng)傷小、術后反應輕等優(yōu)點，其止血作用可避免術后出血及舌根血腫等并發(fā)癥。我們認為，根據患者舌根肥厚程度，治療區(qū)域消融盡量控制在6孔道內，以減少術后腫脹及遠期影響舌根、舌體活動的發(fā)生。H-UPPP完整保留懸雍垂，保留咽腔基本解剖結構，擴大了軟腭成形范圍，從而有效擴大咽腔及鼻咽腔，提高了H-UPPP術后療效，并且減少術后腭咽關閉不全的發(fā)生［7］。術中止血處理采用控制性降壓技術，對活動性出血均采用縫扎止血，滲血部位采用縫扎結合雙極電凝，生理鹽水沖洗術腔觀察無明顯出血后再結束手術，術后均未發(fā)生嚴重出血病例。

重度OSAHS患者術前應配戴持續(xù)正壓通氣呼吸機進行治療，以改善全身的缺氧狀態(tài)，提高手術耐受性。呼吸機治療無效應與患者充分交流，告知氣管切開的重要性和必要性，以防術后發(fā)現(xiàn)窒息等嚴重并發(fā)癥。全身麻醉術后拔除氣管插管時機選擇尤為重要。我們采用術后保留氣管插管在麻醉恢復室監(jiān)護3～6 h，待患者完全清醒、肌力恢復正常、口咽部無活動性出血及SaO2維持在0.90以上后拔管，不達上述標準者均轉入重癥監(jiān)護病房監(jiān)護12～24 h后拔管，均未發(fā)生拔管后窒息。

本研究中有1例患者術后出現(xiàn)下肢靜脈血栓，盡管發(fā)生率較低，仍須引起足夠重視。大部分OSAHS患者伴有肥胖、高血壓及高脂血癥，這些都是下肢靜脈血栓形成的高危因素，并且由于術后臥床，下肢活動減少，靜脈血流緩慢及血液高凝狀態(tài)，最終促使血栓形成。因此術后即應指導患者早期做下肢抬高訓練，不能下床者在床上屈伸下肢做趾屈背屈運動及踝關節(jié)的環(huán)轉運動。

由于OSAHS發(fā)病機制復雜，多數(shù)存在多平面阻塞，因而術前綜合評估、準確定位阻塞部位尤為重要。分期手術對部分鼻部阻塞為主的輕中度OSAHS患者可獲得良好的遠期效果，聯(lián)合手術仍是治療多平面阻塞患者的有效方法。對于拒絕接受全身麻醉的部分患者，經解釋無效，本著以人為本、滿意患者的原則也可在局部麻醉下手術;但對患者配合度要求較高，且手術時間延長可能會加重口咽部腫脹。總之，個性化、綜合性的治療方案及合理選擇手術適應證是提高OSAHS患者療效的關鍵。

［1］胡海文，甘忠，李麗虹，等.懸雍垂腭咽成形術和鼻部手術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(2):95-99.

［2］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會咽喉學組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44(1):95-96.

［3］萬京明.等離子射頻聯(lián)合改良懸雍垂腭咽成形術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征50例［J］.山東大學耳鼻喉眼學報，2008，22(4):296-298.

［4］Lofaso F，Coste A，d'Ortho MP，et al.Nasal obstruction as a risk factor for sleep apnoea syndrome［J］.Eur Respir J，2000，16(4):639-643.

［5］Kohler M，Bloch K E，Stradling JR.The role of the nose in the pathogenesis of obstructive sleep apnea［J］.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2009，17(1):33-37.

［6］Stuck BA，Maurer JT，Verse T，et al.Tongue base reduction with temperature-controlled radiofrequency volumetric tissue reduction for treatment of obstructive sleep apnea syndrome［J］.Acta Otolarygol，2002，122(5):531-536.

［7］韓德民，王軍，葉京英，等.腭咽成形術中保留懸雍垂的意義［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35(5):215-218.