鼻內鏡下鼻腔外側壁切開治療上頜竇良性病變27例△

王云杰 汪文斌 潘春輝 應正標

上頜竇良性病變傳統的治療方法是柯-陸手術或鼻側切開術，但因創傷大，并發癥多，現已少用［1］。隨著鼻內鏡技術的發展，通過中鼻道或下鼻道上頜竇開窗術已成為經典的鼻內上頜竇手術方式［2-4］。對于上頜竇炎性病變，包括上頜竇炎、真菌性上頜竇炎、上頜竇黏液囊腫，上述手術方式均可解決;但對于病灶位于上頜竇前壁、前內下壁及底壁的病變，或伴鼻腔(上頜竇)畸形，這些手術方法仍有一定的局限性。2007年周兵等［5］報道了鼻內鏡下保留鼻淚管和下鼻甲的鼻腔外側壁切開(endoscopic nasal lateral wall dissection，ENLWD)進入上頜竇的方法。我科應用該方法治療上頜竇良性病變27例(29側)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年8月～2010年9月，我科收治上頜竇良性病變患者27例(29側)，其中男性16例、女性11例;年齡18～71歲，平均43.2歲;病程0.5～11年;單側25例，雙側2例。病例包括鼻內翻性乳頭狀瘤復發2例、上頜竇炎1例、上頜竇黏膜囊腫9例(10側)、上頜竇根治術后囊腫7例(8側)、上頜竇出血壞死性息肉5例、上頜竇后鼻孔息肉3例。術前均接受鼻內鏡和鼻竇冠狀位及軸位CT檢查，4例行磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查(包括2例復發的鼻內翻性乳頭狀瘤)。鼻內翻性乳頭狀瘤按照Krouse臨床分期標準［6］進行分期。患者主要癥狀為鼻塞、膿性鼻涕、鼻出血、復視、頭痛、嗅覺減退及面部脹痛等。有前期手術史9例，其中上頜竇根治術史8例、鼻內鏡手術4例，同時有上述2種手術史3例;取出物均經術后病理檢查，排除惡性腫瘤。術前評估(根據病史、鼻內鏡檢查和CT檢查)病灶位于上頜竇底、內側壁，上頜竇發育不全，上頜竇根治術引起骨質增生或開窗口瘢痕粘連閉鎖，下鼻甲肥大或鼻腔狹小致中、下鼻道狹小，經常規鼻內鏡方法很難完成。

1.2 方法 29例患者手術均選擇全身麻醉氣管插管。術中控制性降壓。先在0°鼻內鏡下摘除鼻腔腫物。若鼻中隔偏曲妨礙手術操作，則先在鼻內鏡下予以矯正，然后處理上頜竇:在0°鼻內鏡下，沿下鼻甲前緣(鼻內孔后緣2 mm)上方鼻腔外側壁，自上而下至鼻底做弧形切開，黏骨膜下剝離至下鼻甲骨鼻腔外側壁附著最前端;將下鼻甲附著根部剪斷后，下鼻甲根部以上向后剝離至接近上頜竇自然口前緣，下鼻甲根部以下向后剝離至鼻淚管開口處周圍［5］。以下鼻甲附著鼻腔外側壁根部為標志，交替使用電鉆、骨鑿由前向后去除上頜竇內側壁，以鼻淚管鼻腔開口為標志，在去除骨壁同時開放骨性鼻淚管，游離鼻淚管下端，形成膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，將其內移顯露上頜竇腔(封三圖1～2)。在0°鼻內鏡直視下清除竇腔內病灶(圖3)，包括自然竇口處的軟組織、上頜竇頂和外上部分病變的組織。上頜竇前壁或前內下壁病灶可借助成角度內鏡清除。生理鹽水沖洗術腔，復位膜性鼻淚管-下鼻甲黏膜瓣，黏膜切口對位縫合固定。最后切開下鼻道外側壁黏骨膜做下鼻道上頜竇開窗，便于術后觀察和引流。開放受累的其他鼻竇。以膨脹海綿填塞篩竇腔，同時用半片膨脹海綿填塞下鼻道。

圖3.上頜竇出血壞死性息肉患者術前冠狀位和軸位CT掃描

術后全身用抗生素、止血藥物。術后2 d撤出膨脹海綿，鼻用糖皮質激素鼻噴劑噴鼻3～6個月。鼻腔換藥時，清除血痂及分泌物，觀察下鼻道開窗口情況。出院后每周復查1次，6周后每月鼻內鏡檢查1次，可酌情延長復查時間，門診隨訪1年以上。

1.3 療效評定標準 按照1997年海口會議內鏡鼻竇手術療效評定標準進行綜合評價。治愈:癥狀清除，內鏡檢查竇口開放良好，竇口黏膜上皮化，無膿性分泌物;好轉:癥狀明顯改善，內鏡檢查見竇腔黏膜部分區域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物;無效:癥狀無改善，內鏡檢查見術腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。

2 結果

術后隨訪6～18個月，治愈24例(26側)、好轉2例、無效1例;鼻內鏡檢查:術腔上皮化，術后患者下鼻甲形態良好。1例上頜竇內翻性乳頭狀瘤患者術后6個月復發;1例出現輕微面部麻木;無溢淚、鼻腔干燥等手術并發癥。

3 討論

經典鼻內上頜竇手術方式［2-4］(經中下鼻道開窗)可解決大部分上頜竇問題，但因為解剖特征和現有器械，經中鼻道開窗并非可處理上頜竇任意區域;解剖上，上頜竇形似底在上方的錐體，客觀上形成一些難以經中鼻道觀察和處理的部位，如外側的顴隱窩、下方的齒槽隱窩及前內上的淚前隱窩;另外中鼻道開窗口到底開多大才合適，有待進一步研究。手術適應證為:①上頜竇炎;②真菌性上頜竇炎;③蒂在上頜竇口周圍的囊腫及息肉。缺點是不能處理:①上頜竇下方的齒槽隱窩及前內上的淚前隱窩病灶;②復發性的上頜竇炎術前CT提示上頜竇口骨性增生、狹窄或閉鎖。下鼻道上頜竇開窗術適應證為:①局限于上頜竇底部黏膜囊腫或異物;②作為中鼻道聯合開窗的組成部分，有助于上頜竇內病灶清除。缺點是下鼻道狹窄或下鼻甲肥大的患者操作困難。

上頜竇炎性病變可通過鼻內鏡下中鼻道或下鼻道上頜竇開窗術解決。本組有1例上頜竇炎伴鼻中隔偏曲患者，平時經常鼻塞、流涕伴頭痛，CT掃描表現為鼻中隔偏右(前位)，左上頜竇發育不全伴竇腔分隔畸形(水平骨隔)，上部正常，下部軟組織密度影。術前認為，鼻內鏡下中鼻道或下鼻道上頜竇開窗術與柯-陸手術均難解決，遂采用鼻內鏡下ENLWD加鼻中隔矯正術，取得滿意效果。上頜竇黏膜囊腫經上頜竇自然開口或經下鼻道開窗徑路，內壁囊腫不易窺及，器械轉動不靈活，操作不甚方便，存在觸及不到的死角［7-8］;同時下鼻甲肥大或鼻腔狹小致中、下鼻道狹小者，下鼻道開窗也困難。行鼻內鏡下經上頜竇前壁上頜竇囊腫摘除，術后可出現面部腫脹與麻木，且不利于術后術腔的清洗和觀察，有引起上頜竇出血壞死性息肉的危險［9］。如遇上頜竇發育不全，上述2種手術方法更難操作。本組9例(10側)上頜竇黏膜囊腫有3例下鼻甲肥大，4例鼻腔狹小致中、下鼻道狹小，2例上頜竇發育不全，采用ENLWD，同時做下鼻道開窗引流時用切割吸引器切掉部分內側及下方的下鼻甲黏膜，既能保證自然開口完好，又便于術后術腔的觀察和處理，效果均滿意。

上頜竇根治術后囊腫為黏液囊腫。此類患者上頜竇開窗口都有瘢痕粘連閉鎖或有骨質增生閉鎖［10］，致竇腔容量明顯縮小，常規鼻內鏡下中鼻道或下鼻道上頜竇開窗術困難。本組7例(8側)采用ENLWD，因上頜竇中鼻道開窗很困難，故僅做下鼻道開窗引流。對于上頜竇出血壞死性息肉，多數學者［1，11］仍采用柯-陸手術，可有效控制術中出血，徹底清除病灶。有學者［12］認為，對于僅有骨質吸收或內側壁骨質破壞的病例，可采用經鼻內鏡上頜竇自然開口清理病變，擴大開口以利引流，但范圍較大者仍采用柯-陸手術。本組1例經中鼻道上頜竇開窗口試取出血壞死性息肉，因出血多致視野不清，及時改用ENLWD加鼻中隔矯正術;另4例采用ENLWD，用帶角度的切割器處理出血壞死性息肉，達到快速切除病變，控制術中出血的目的，且能保留部分正常黏膜。上頜竇后鼻孔息肉常經鼻內鏡下中鼻道或下鼻道上頜竇開窗術切除，因根部很難切干凈，故常有復發傾向。本組3例根部均為囊腫，2例源于上頜竇內側壁，1例源于上頜竇底壁，采用ENLWD，療效滿意。上頜竇內翻性乳頭狀瘤，過去治療采用鼻側切開術，術后有鼻腔干燥，且易復發;近年來，在鼻內鏡下切除Ⅰ～Ⅱ級鼻內翻性乳頭狀瘤已取得滿意療效。Ⅲ級病變者由于病變涉及上頜竇，在內鏡下完全清除該處腫瘤有一定難度，尤其是病灶位于前壁時，宜采用改良柯-陸手術［13］。本組2例均為復發Ⅲ級病例，采用ENLWD，1例隨訪12個月無復發，另1例6個月后復發。

此術式的并發癥是鼻淚管損傷、下鼻甲損傷和面部麻木。本組有1例面部麻木，余均無手術并發癥發生。需要注意的是:①術前應仔細閱讀鼻竇CT片，如上頜竇發育不全，上頜竇腔位于鼻淚管后方，要充分顯露膜性鼻淚管，并將其向內側推移，在其后上打開骨壁，以暴露上頜竇腔;行下鼻道開窗時，切除部分內側下鼻甲黏膜，防止下鼻甲與開窗口粘連。本組1例在鼻淚管水平向外磨開骨壁，見骨壁很厚，切開骨膜時大出血，予雙極電凝止血。后經仔細檢查，發現在切開上頜竇前壁骨膜時，將前壁的外骨膜誤認為是上頜竇內壁的內骨膜;遂游離膜性鼻淚管，在其后上打開骨壁才找到上頜竇腔，但術后出現輕微面部麻木。②處理上頜竇囊腫和息肉(包括出血壞死性息肉)時，最好使用切吸器，視野清晰，操作準確，可最大限度保留正常黏膜。③術中有效止血很重要。切開下鼻甲前端黏膜時出血較多，宜先用腎上腺素紗條推開黏骨膜瓣，然后用雙極電凝止血，骨壁出血可用磨鉆止血;另外，先處理上頜竇，再開放受累的其他鼻竇的優點是，處理上頜竇時出血少，視野清楚。

ENLWD后進入上頜竇的優點:可獲得寬敞的手術入路，充分暴露上頜竇各壁，在鼻內鏡直視下，在同一開窗口，借助切吸器，避免病灶殘留，同時也盡可能保留正常黏膜，如遇單純上頜竇黏膜囊腫，可保證鉤突、自然開口完好;如遇下鼻道狹窄或下鼻甲肥大患者，同時做下鼻道開窗引流時，用切吸器切除部分內側及下方的下鼻甲黏膜，以防止開窗口閉鎖及便于術后隨訪;術后也無鼻淚管及下鼻甲損傷，能彌補常規鼻上頜竇開窗術的不足。由于暴露范圍廣，實際操作起來較下鼻道上頜竇開窗術容易。手術適應證為:①病灶位于上頜竇前壁、前內下壁及底壁經常規鼻上頜竇開窗很難徹底清除;②(上頜竇根治術或鼻內鏡術后)復發性上頜竇病變，CT提示上頜竇口骨性增生、狹窄或閉鎖;③上頜竇病變伴上頜竇發育不全或畸形;④上頜竇出血壞死性息肉，不易經常規中下鼻道去除者;⑤上頜竇內源性或外源性異物。ENLWD治療上頜竇良性病變安全、有效、成功率高、并發癥少，是常規鼻上頜竇開窗困難的上頜竇良性病變可選治療方法，尤其適合復發的上頜竇內翻性乳頭狀瘤。

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