顱腦多發性硬化MRI表現

張 麗，湯春貴，郝淑彬

四川省雅安市人民醫院放射科，四川雅安 625000

多發性硬化（multiple sclerosis，MS）是中樞神經系統最常見的炎性脫髓鞘疾病，病因不明，有證據表明自身免疫機制參與了MS的發病機制。2001年國際MS診斷專家組在重新復習Poser診斷標準，并考慮MRI在MS診斷中的重要作用后提出了McDonald標準[1]，將MRI列入到了MS的診斷指標，作為診斷MS的重要依據。本文收集了28例腦MS患者，回顧分析其MRI表現，以期提高MRI的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2007年5月～2011年4月診治的28例顱腦MS患者資料，男11例，女14例，年齡17～55歲，中位年齡31歲。分析其MRI表現，其中10例行Gd-DTPA增強掃描。

1.2 檢查方法

MRI檢查采用西門子（Concerto型0.2T）MR掃描儀，進行常規掃描。掃描參數：橫軸位掃描，梯度回波（GRE）T1WI（TR/TE=20/8.9 ms，激勵角為 30°），快速自旋回波（TSE）T2WI（TR/TE=5130/120 ms），FLAIR（TI=1600 ms，TR/TE=6160/89 ms），層厚均為 5 mm；矢狀位掃描，FLAIR（TI=1600 ms，TR/TE=6160/89 ms），層厚為5 mm。T1WI增強MR多平面掃描，梯度回波（GRE）T1WI（TR/TE=20/8.9 ms，激 勵角為30°），對比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）注射劑，劑量為0.1 mmol/kg。

1.3 影像評價

由3名高年資MR醫師共同閱片，分析病灶部位、大小、形態、信號，強化表現。

2 結果

2.1 病灶分布

28例共發現病灶193個，其中位于側腦室旁59個（30.57%），半卵圓中心 45個（23.32%），二者均見于所有病例；皮質或皮質下39個（20.21%），見于26例患者；胼胝體31個（16.06%），見于 24例患者；腦干 9個（4.66%），見于4例患者；小腦7個（3.63%），見于 5例患者；基底節3個（1.55%），見于 3例患者。

2.2 MS的MRI表現

平掃：病灶多數為卵圓形或圓形，部分病灶呈片狀，1例病灶范圍廣泛，呈假腫瘤征（圖1）。病灶邊界多較清楚，呈稍長T1長T2信號，FLAIR呈高信號，信號多數均勻，少數不均勻。“直角脫髓鞘征”見于42個病灶（圖2）。病灶周圍水腫大多不明顯，占位效應不明顯。

Gd-DTPA增強后：12個病灶出現強化，結節狀5個，環狀3個，半環狀或弧形4個（圖1）。15個病灶中心見到擴張小靜脈（圖3），均位于側腦室旁。

圖1 38歲女性MS患者，左側額葉病灶

圖2 30歲男性MS患者，側腦室旁和胼胝體病灶

圖3 21歲女性MS患者，病灶中心小靜脈

3 討論

3.1 概述

MS是中樞神經系統以白質受累為主的炎性脫髓鞘疾病，好發于中青年女性，常有緩解和復發交替，病灶多發，臨床癥狀和體征多樣。根據累及部位分為腦型，脊髓型及腦脊髓型[2]。本文討論腦型MS的MRI表現。腦內MS幕上及幕下均可發生，幕上較幕下多見。幕上者好發于側腦室旁白質、半卵圓中心和胼胝體，幕下者好發于腦橋、小腦腳[3]。灰質亦可受累，MS的灰質損害多發生在額、顳葉和扣帶回[4]。本組病例病灶部位與文獻相似。

3.2 顱腦MS的MRI表現

3.2.1 平掃表現 MS小都病灶多呈卵圓形或圓形，呈長T1長T2信號，側腦室旁病灶多垂直于側腦室，稱為“直角脫髓鞘征”（又稱“Dawson's fingers sign”），與炎癥沿血管蔓延有關，被認為是MS的特征性表現。病灶占位征象及水腫不明顯，部分MS病灶可以很大，表現為假腫瘤征。MS病灶非常彌散時表現為白質變臟征（dirty-appearing white matter，DAWM）[3]，此時病灶計數困難。MRI顯示的MS較大的皮質和皮質下病變，反映了腦回中央靜脈或垂直于腦回表面的一些大靜脈的參與，發生在小的皮層靜脈分支或表淺靜脈區域的MS病灶MRI常規序列常不能顯示，其原因有：①灰質的弛豫時間較白質長，與病灶的對比分辨差；②周圍腦脊液形成的部分容積效應；③灰質的細胞密度較白質大，細胞外間隙的擴展有限，導致弛豫時間延長不如白質，Gd-DTPA增強后T1WI可增加檢出率[5]。

3.2.2 增強后表現 增強后病灶呈結節狀、環狀、半環狀或弧形強化。Juan等[6]的研究發現，大部分新的病灶為結節狀強化（68%），23%的病灶顯示為環狀強化，9%為其他類型，如弧形等，結節狀強化為新病灶的主要強化方式。病灶的強化表現與血腦屏障破環及修復有關，結節狀強化病灶處于急性炎癥期，環狀強化代表新近的炎癥，中心部血腦屏障已基本或部分修復，弧形強化代表周邊局部炎癥的存在，病灶大部血腦屏障已修復，無強化則提示血腦屏障已全部修復。本組10例患者行Gd-DTPA增強，顯示強化病灶12個，結節狀強化者5個，環狀強化3個，半環狀或弧形4個，大部分病例無強化，可能與以下因素有關：多數患者作檢查時已用激素治療一段時間，掃描層厚較厚（5 mm）。Masdeu等[7]提出“開環征”（open-ring sign），認為其通常出現在大的、強化的脫髓鞘病變中，有助與腫瘤或感染性病變鑒別，本組1例左側額葉大片狀病灶，增強后出現“開環征”，激素治療病灶明顯縮小。MS病灶開始于小靜脈周圍，沿血管周圍擴展，其中心往往都有一小靜脈。病灶中心的小靜脈在平掃中呈等T1短T2信號，增強掃描顯示更為清楚。在一些缺血、缺氧性腦白質病中也可看到類似小靜脈表現，但這些白質病變的外形和位置與靜脈的走行沒有關系，Tan等[8]認為只有長軸與中心小靜脈走行一致的卵圓形病灶才是典型的MS斑塊表現。本組15個側腦室旁病灶中心見到點狀或條狀強化的擴張小靜脈，部分病灶可見與擴張的室管膜下靜脈相連。本組只有15個病灶見到中心小靜脈，可能與中心靜脈直徑過小，掃描層厚較厚，作增強檢查的患者比例較少有關。

3.3 顱腦MS的常規檢查技術

顱腦 MS的常規檢查技術包括 T1WI、T2WI、FLAIR序列，其中FLAIR序列因其抑制了腦脊液信號，使皮質、皮質下及側腦室旁病灶得以更好顯示，成為MS檢查中必不可少的檢查技術，應用矢狀位的FLAIR序列，能更好的發現胼胝體病灶，結合Gd-DTPA增強檢查有利于判斷病灶的活動性，顯示病灶中心小靜脈。雖然隨著MRI技術的不斷發展，各種新的檢查技術如DWI、波譜分析、磁化傳遞等在MS的診斷中可能有助于對病灶更好的定量及判斷預后，但常規檢查技術發現病灶敏感，密切結合臨床能提高診斷的準確性，在日常的工作中仍是最好的檢查手段。

綜上所述，MRI是檢查MS最敏感的影像檢查技術，“直角脫髓鞘征”、病灶中心顯示走行與其長軸一致的擴張小靜脈是MS較特征性的征象。

[1]McDonald Wl,Compston A,Edan G,et al.Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis:guidelines from the intemational panel on the diagnosis of multiple sclerosis[J].Ann Neurol,2001,50(1):121-127.

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[3]趙新湘,王波,戴敏芳等.多發性硬化MRI表現及其診斷價值[J].醫學影像學雜志,2004,14(8):620-623.

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